Медицина

Центр кинезиологии в Чебоксарах

Боли в области копчика при сидении

Тема в разделе "Боли в крестце и копчике", создана пользователем Слава 1122, 23 ноя 2016 в 12:40.

Новый взгляд на патогенетическую значимость применения ингаляционных препаратов в профилактике острых респираторных заболеваний

Летучие растительные вещества традиционно используются в народной медицине при лечении простудных явлений. С давних времен замечено, что ингаляции с использованием масел эвкалипта, мяты, можжевельника и других растений способствуют регрессу симптомов, вызванных острыми респираторными заболеваниями (ОРЗ), и благоприятствуют их профилактике в то время года, когда риск особенно высок. Хорошо известна традиция использовать с профилактической целью эти масла в парной бане, где их ингаляционное воздействие особенно выражено.

В начале ХХ века, с развитием фармакологии как академической науки, удалось выявить секретируемые этими растениями фракции летучих веществ, названные в 1928 г. Б. П. Токиным «фитонцидами» или «нативными антимикробными веществами растений». Выяснилось, что фитонциды высших растений влияют на микроорганизмы и на иммунные реакции: фагоцитоз, воспаление, антигенную реактивность [1], усиливают проникновение антибиотиков через клеточные мембраны организма человека и тем самым дают возможность снизить дозы лекарственных препаратов [2].

Во второй половине ХХ века американским исследователем Паулем Мак-Лином было сформулировано представление о лимбической системе как о совокупности структур головного мозга, отвечающей за регуляцию работы всех систем и органов [3]. По мнению физиологов лимбическая система запускает вегетативные и соматические реакции, обеспечивающие адекватное приспособление организма к внешней среде, т. е. адаптацию и сохранение гомеостаза [4]. При этом лимбическая система самым тесным образом связана с обонятельной корой головного мозга. Одновременно она является высшим отделом вегетативной нервной системы. Адаптация — ключевой фактор, обеспечивающий саногенез в том виде, в котором его определяли ведущие отечественные патофизиологи С. М. Павленко [5–7] и Г. Н. Крыжановский [8]. Следовательно, между состоянием лимбической системы, адаптивными возможностями организма, саногенезом и вегетативной нервной системой имеется тесная взаимосвязь. При этом Г. Н. Крыжановский указывает, что патологический процесс переходит в болезнь в том случае, если нарушаются механизмы адаптации организма, общего гомеостаза, антагонистической регуляции и саногенеза [8].

Необходимо иметь в виду, что в лимбической системе имеется тесная взаимосвязь между периферическим (рецепторным) отделом обонятельного анализатора и регуляторными механизмами центральной нервной системы, обеспечивающими адаптацию и саногенез. Есть основания полагать, что идущая от обонятельных рецепторов афферентная импульсация влияет на тонус других отделов лимбической системы, на степень адаптации организма и его саногенетической активности. Об этом свидетельствует большой опыт использования ароматических средств в бытовой сфере, народной медицине, а также для оптимизации работоспособности человека [1, 2]. Но возможен и обратный эффект, который мы (Д. Д. Панков) уже описывали в публикациях: на фоне респираторной инфекции, связанной с ринитом и частичной блокадой обонятельных рецепторов, афферентная обонятельная импульсация снижается и вместе с этим происходит ослабление саногенетической активности организма, растет риск заболеваемости [9, 10]. Подобный механизм может проявлять себя в группе часто болеющих детей (ЧБД). Таким образом, возникает порочный круг: ринит — снижение активности рецепторов слизистой носа — уменьшение индуцируемого ими потока афферентных импульсов в направлении лимбической коры головного мозга — снижение тонуса лимбической системы — дизрегуляторный синдром — дезадаптация — снижение саногенетических свойств организма — рецидивы респираторной патологии — ринит.

В свете этого подхода становится ясно, что санация и стимуляция слизистой носовой полости оказывают не только местное положительное воздействие, но одновременно влияют через лимбическую систему на центральную нервную систему, повышая саногенетическую активность организма и снижая вероятность рецидивов ОРЗ [10, 11]. Этот факт подтверждает обоснованность включения ингаляционной терапии в стандарты оказания помощи детям с ОРЗ [12]. Кроме того, ингаляционная терапия представляет большую ценность в первичной профилактике простудных заболеваний у детей разного возраста [13, 14], особенно когда речь идет о комплексном ароматерапевтическом воздействии комбинации нескольких эфирных масел в рамках одного средства, как это, например, имеет место в ингаляционном средстве Масло Дыши, содержащем комбинацию эфирных масел, подобранных в определенной пропорции [15]. О его влиянии на лимбическую систему свидетельствует то, что ингаляции этого масла не только улучшают состояние верхних отделов дыхательных путей, но и гармонизируют психические функции, повышают качество жизни и адаптивный статус [11, 16].

До сих пор лечение детей, регулярно переносящих ОРЗ и относящихся к группе ЧБД, закономерно сводилось к санации ЛОР-органов. Но этот подход не обеспечил качественного сдвига в изучении данной проблемы. И хотя ряд исследователей связывают существование ЧБД с феноменом раннего школьного возраста [17], более пристальный взгляд показывает, что в дальнейшем ситуация не улучшается, просто дети с одним или несколькими хроническими заболеваниями переходят в третью группу здоровья.

В связи с этим изучение центральных механизмов патогенеза у ЧБД, воздействие на которые может способствовать укреплению их саногенеза, повысить работоспособность в образовательных учреждениях, приобретает особую актуальность [18].

Исходя из данных представлений, целью нашей работы было сравнить эффективность профилактики ОРЗ у ЧБД с использованием стандартных схем, а также с помощью средств, включающих ингаляцию эфирными маслами, предполагая наличие у них возможности стимуляции саногенетической системы через центральные механизмы.

Пациенты и методы исследования

Исследование проводилось на базе дневного стационара детской городской поликлиники № 150 г. Москвы. В течение 6 месяцев под наблюдением находился 101 ребенок в возрасте от 5 до 11 лет (средний возраст составил 7 лет), из них 57 (56,5%) — мальчики и 44 (43,5%) — девочки.

Это были дети, находящиеся под наблюдением педиатра по поводу частых респираторных инфекций, кратность которых составляла 5–8 раз в год. Во многих случаях ОРЗ осложнялись бактериальными процессами. Ни один из пациентов не страдал тяжелыми, клинически значимыми хроническими неврологическими, эндокринологическими, сердечно-сосудистыми, желудочно-кишечными, печеночными и почечными заболеваниями. Часть детей имели в анамнезе хроническую ЛОР-патологию (аденоидит, тонзиллит), причем количество таких пациентов было равным в обеих группах. Было получено информированное согласие в письменной форме от законного представителя каждого ребенка.

В ходе рандомизации все пациенты были разделены на основную группу (51 человек), где в комплекс стандартных профилактических мероприятий были включены ингаляции Маслом Дыши, и контрольную группу (50 пациентов), в которой ингаляции не применялись.

Все дети (n = 101) в процессе лечения на базе дневного стационара детской городской поликлиники получали базовую терапию, включающую массаж, физиотерапию, дыхательную гимнастику, витаминотерапию, посещение галокамеры, симптоматическую терапию. В течение курса базовой терапии (10–14 дней) дети посещали дневной стационар ежедневно, за исключением выходных. В период проведения исследования ни один из пациентов не получал медикаментов на основе стероидов и антибиотиков.

Ингаляции композицией эфирных масел Масло Дыши у пациентов, включенных в основную группу, проводились в комнате ароматерапии с помощью аппарата «Фитотрон», распыляющего 3 капли эфирного масла в течение 20 минут. Каждый пациент из этой группы получил упаковку, содержащую исследуемое средство Дыши, для самостоятельного применения на дому (нанесение 3 капель масла на мягкую игрушку, носовой платок, одежду ребенка). Таким образом, пациенты получали ингаляции ежедневно двукратно: один раз на базе дневного стационара, второй раз дома, с помощью родителей. По окончании курса базовой терапии наблюдение за каждым пациентом из обеих групп продолжилось на протяжении 6 месяцев. Причем основная группа в течение двух месяцев продолжала получать ингаляции Масла Дыши в домашних условиях с профилактической целью.

В нашей предыдущей публикации мы сообщали о первых результатах нашего исследования, когда спустя 3 месяца от начала наблюдения были зафиксированы хорошие результаты лечения [11]. Отмечена удовлетворительная переносимость и безопасность Масла Дыши: отсутствие аллергических и других нежелательных реакций, технических трудностей в применении препарата. Зафиксировано улучшение общего состояния детей в обеих группах, причем в основной группе, получающей ингаляции Масла Дыши, суммарный балл клинических проявлений был значительно ниже, чем в контрольной группе. Улучшение самочувствия, настроения и сна у детей из группы, получающей ингаляции, позволило исследователям предполагать благотворное воздействие ингаляции эфирных масел на эмоциональную сферу. Таким образом, оценка краткосрочного воздействия ингаляций Масла Дыши на общее состояние и частоту острых респираторных инфекций у детей из группы ЧБД была многообещающей. Исследователи продолжили наблюдение за пациентами обеих групп на протяжении полугода и оценили кратность заболеваний, тяжесть их течения, наличие или отсутствие бактериальных осложнений.

Результаты и их обсуждение

Для часто болеющих детей, склонных к экссудативным процессам, к гипертрофии лимфоглоточного кольца, затяжному течению заболевания, субклиническому носительству патогенной и условно-патогенной флоры, а также развитию бактериальных осложнений, одной из основных задач является ликвидация или сокращение этих нежелательных явлений. Из анамнеза пациентов было известно, что в течение эпидемического периода предшествующего исследованию года осложнения ОРЗ отмечались в 61% случаев среди детей основной группы и в 52% случаев среди детей контрольной группы. В обеих группах встречались дети с двумя и большим количеством осложнений.

В обеих группах наблюдения оценивалось количество ОРЗ с вовлечением в процесс ЛОР-органов и развитием прочих осложнений респираторной инфекции. Оценивалась также кратность одного и того же осложнения при разных эпизодах ОРЗ, поскольку многие дети из группы часто болеющих имеют тенденцию к формированию «привычной» зоны бактериальных осложнений.

В означенный период ОРЗ перенесли 29 детей, из них 10 пациентов основной и 19 пациентов контрольной группы. То есть количество заболевших на фоне получения профилактического лечения составило 19,6% в группе, получавшей ингаляции Маслом Дыши, и 38% в группе, получавшей альтернативные препараты.

При возникновении ОРЗ оценивалась тяжесть его течения, при этом в группе, получавшей ингаляции Маслом Дыши, отмечалось легкое течение заболевания в 70% случаев, в контрольной группе — только у 47% заболевших (рис. 1).

При сравнении средней продолжительности каждого ОРЗ выявились следующие различия: в основной группе — 7,3 ± 2,3 дня, в контрольной группе — 9,3 ± 4,3 дня (p < 0,01).

На фоне возникших ОРЗ бактериальные осложнения отмечались у детей из группы, получавшей ингаляции Маслом Дыши, в 3 раза реже по сравнению с контрольной группой.

Также среди детей из контрольной группы выявлены пациенты с обострением хронических заболеваний, в частности, с ухудшением течения аденоидита у 8% пациентов. Проявлений иных болезней или осложнений существующих хронических заболеваний на фоне лечения Маслом Дыши ни у одного из пациентов не отмечалось. Все это позволило сократить количество дней, пропущенных ребенком в образовательном учреждении по болезни. У исследователя появилась возможность вакцинировать в соответствии с календарем профилактических прививок тех пациентов, иммунизация которых была затруднена ввиду частых респираторных инфекций.

Поскольку критерием включения/исключения под наблюдение в диспансерную группу ЧБД является заболеваемость респираторной патологией, было необходимо фиксировать сезонную кратность заболевания ОРЗ как с осложнениями, так и без них. Для оценки эффекта от включения в план терапии ингаляций Масла Дыши в конце исследования оценивалась кратность и тяжесть ОРЗ за эпидемический сезон текущего года в сравнении с аналогичным периодом предыдущего года.

Выявлено сокращение полугодовой заболеваемости ОРЗ в эпидемический сезон после проведенной терапии у всех пациентов. На 46% реже болели дети, получавшие базовую терапию, и на 63% — в группе, получавшей дополнительно ингаляции Маслом Дыши. Под диспансерным наблюдением для дальнейшей коррекции заболеваемости по окончании цикла терапии остались 28% детей из основной группы и 35% детей из контрольной группы (табл. 1).

Полученные данные отражены в диаграмме, демонстрирующей сокращение полугодовой заболеваемости ОРЗ после проведенной терапии (рис. 2). За период лечения и после проведенной терапии кратность и тяжесть инфекционных процессов уменьшилась в группе, получавшей ингаляции Маслом Дыши, в 2,75 раза и в контрольной группе в 1,87 раза.

Особо следует отметить хорошую переносимость ингаляций Маслом Дыши. Не было ни одного случая нежелательных явлений, включая аллергические реакции. Среди детей, получавших ингаляции Масла Дыши, были в том числе 5 пациентов с диагнозом «атопический дерматит». У этих детей также не возникло обострения аллергического заболевания. Важно и то, что технических трудностей в применении Масла Дыши отмечено не было. Родители пациентов 5–7 лет, посещающих детское дошкольное учреждение, отметили удобство применения Масла Дыши. Дети более старшего возраста могли использовать его самостоятельно. Органолептические свойства Масла Дыши всеми участниками были оценены хорошо, отказов от ингаляционных процедур не было. Анализ заполненных родителями опросников продемонстрировал стабилизацию настроения, нормализацию сна у детей, получавших ингаляционную терапию (табл. 2).

Оценка субъективных признаков

Таким образом, применение ингаляционной терапии в виде препарата Масло Дыши для профилактики ОРЗ выявило более заметные тенденции к укреплению здоровья в группе ЧБД по сравнению с группой, где ингаляции не использовались. При этом есть основания полагать, что ингаляционная терапия воздействовала не только на ЛОР-органы, но и на центральные механизмы, о которых мы писали выше. Об этом свидетельствует информация о стабилизации настроения у половины детей основной группы, улучшении у них сна. С этой же точки зрения можно оценивать результаты катамнестического наблюдения основной группы ЧБД: полуторакратное сокращение заболеваемости острой респираторной патологией и трехкратное сокращение количества бактериальных осложнений за наблюдаемый период у детей, использовавших ингаляции эфирными маслами. По сравнению с прошлым эпидемическим сезоном отмечено сокращение в 2,75 раза кратности заболеваний ОРЗ у детей, применявших ингаляции Маслом Дыши. Данные результаты, вероятно, связаны с повышением у этих детей активности саногенетической системы, что возможно только во взаимодействии с регуляторными центрами. А это, в свою очередь, позволяет, руководствуясь материалами данного исследования, предположить еще один важный патогенетический эффект ароматерапии и рекомендовать использование ингаляций эфирными маслами, в том числе при реабилитации ЧБД.

Литература

Солдатченко С. С., Кащенко Г. Ф., Пидаев А. В. Ароматерапия. Профилактика и лечение заболеваний эфирными маслами. Симферополь: Таврида, 2002.
Николаевский В. В., Еременко А. Е., Иванов И. К. Биологическая активность эфирных масел. М.: Медицина, 1987.
Психофизиология / Под ред. Александрова Ю. И., 3 изд. СПб.: Питер, 2011. С. 150.
Циркин Н. А., Цапок В. М. Нормальная физиология. Издательство «МИА», 2007.
Павленко С. М. Патогенез и саногенез болезней // Терапевт. арх. 1965. № 3. С. 115–120.
Павленко С. М. // Патол. физиология и эксперим. терапия. 1967. № 3. С. 91–95.
Павленко С. М. // Сов. медицина. 1980. № 10. С. 93–96.
Крыжановский Г. Н. В кн. Санология. М.: Наука, 2014. 285 с.
Панков Д. Д., Ключникова И. В., Бородулина Т. А., Петровичева Н. Л., Хаматханова Е. М. Дизрегуляторные расстройства у детей и подростков. Методические рекомендации. М., 2008.
Ковригина Е. С., Панков Д. Д. Концепция профилактики респираторных инфекций у часто болеющих детей // Практика педиатра. 2014; 5: 9–12.
Панков Д. Д., Ковригина Е. С., Ключникова И. В. Ингаляционные методы терапии в профилактике простудных заболеваний у часто болеющих детей // Лечащий Врач. 2015; 9: 108–110.
Приказ МЗ РФ от 9.11.12 г. № 798н «Об утверждении стандарта специализированной медицинской помощи детям при острых респираторных заболеваниях средней степени тяжести».
Черная Н. Л., Шубина Е. В. Опыт использования ароматерапии для оздоровления детей в условиях детского дошкольного учреждения // Consilium Medicum. Педиатрия. 2012; 3: 18–23.
Петрушина А. Д. и др. Использование ингаляций эфирными маслами в комплексной терапии и для профилактики ОРЗ у детей // Вопросы современной педиатрии. 2012; 11 (2): 180–183.
Радциг Е. Ю., Богомильский М. Р., Ермилова Н. В. Ингаляции эфирными маслами — способ профилактики респираторных вирусных инфекций в организованных детских коллективах // Лечащий Врач. 2009; 9: 92–94.
Локшина Э. Э. Применение ингаляций эфирными масла в терапии и профилактике острых респираторных заболеваний у детей // Фарматека. 2013; 15: 68–72.
Михеева А. А. Психологические особенности часто болеющих детей. Автореф. дисс. канд. психол. наук. М., 1999.
Арина Г. А., Коваленко Н. А. Часто болеющие дети. Какие они? // Школа здоровья. 1995; 2 (3): 116.

Д. Д. Панков¹, доктор медицинских наук, профессор
Е. С. Ковригина, кандидат медицинских наук
И. В. Ключникова

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

¹ Контактная информация: Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра.

Read Full Article

Для кого тиболон?

Изменение демографической структуры общества в последние десятилетия привело к увеличению в популяции доли женщин старшей возрастной группы. В настоящее время развитые страны мира стоят перед серьезной социальной и медицинской проблемой — инверсией возрастной «пирамиды», что связано с увеличением продолжительности жизни. Более трети своей жизни современная женщина проводит в состоянии дефицита женских половых гормонов. По данным ВОЗ с каждым годом возрастает число женщин, вступающих в период постменопаузы (к 2030 г. их количество достигнет 1,2 млрд человек). Менопауза, не являясь заболеванием, приводит к нарушению эндокринного равновесия в организме женщины, вызывая приливы, раздражительность, бессонницу, а в последующем — возможные урогенитальные расстройства, повышение риска развития остеопороза и сердечно-сосудистых заболеваний. Все эти данные свидетельствуют о необходимости разработки целого ряда медицинских и социальных мер по защите здоровья, сохранению работоспособности и достойного качества жизни женщин пери- и постменопаузального периода.

Новым этапом в развитии менопаузальной гормональной терапии (МГТ) стали данные о возможности эффективного использования особых групп препаратов как альтернативы традиционной эстрадиолсодержащей заместительной гормональной терапии (ЗГТ) [1]. Одним из таких препаратов является тиболон, относящийся к категории G3H — другие половые гормоны и препараты, применяющиеся для лечения менопаузальных нарушений. Тиболон — синтетический стероид, тканеселективный регулятор эстрогенной активности. В организме человека он метаболизируется в три изомера: 3 альфа-гидрокситиболон, 3 бета-гидрокситиболон и 4 дельта-метаболит, обладающие тканеселективным сродством к эстрогенным рецепторам. Гидроксиметаболиты циркулируют в плазме крови в связанном неактивном состоянии в виде сульфатированных форм. Попадая в ткани-мишени (кости, центральная нервная система, мочеполовые органы, сердечно-сосудистая система), метаболиты тиболона реактивируются под воздействием сульфатазы, что обеспечивает их эстрогеноподобный эффект. В молочной железе и эндометрии 4 дельта-изомер блокирует сульфатазу, препятствуя формированию активных метаболитов, способных взаимодействовать с эстрогенными рецепторами. Этот изомер обладает также гестагенными и слабыми андрогенными свойствами. В результате достигаются благоприятные эстрогенные эффекты в центральной нервной системе, костях и мочеполовом тракте при отсутствии нежелательных влияний в эндометрии и молочных железах.

Тиболон появился на фармацевтическом рынке с 1988 г. Зарегистрирован в 89 странах для лечения климактерического синдрома, в 45 странах — для профилактики остеопороза. В РФ зарегистрирован препарат Ледибон — тиболон 2,5 мг, который применяется один раз в сутки, желательно в одно и то же время. Показания к применению: лечение симптомов эстрогенной недостаточности у женщин спустя 1 год после последней естественной менструации; профилактика остеопороза у женщин в постменопаузе, имеющих высокий риск возникновения переломов, и при непереносимости других препаратов, применяемых для профилактики остеопороза. Начало лечения: естественная менопауза — лечение можно начать через 12 месяцев после последней естественной менструации; хирургическая менопауза — лечение начинают немедленно. Пропуск приема таблетки: менее 12 часов — принять немедленно; более 12 часов — пропустить прием таблетки, следующую таблетку принять в обычное время. Общая переносимость: Ледибон хорошо переносится, нет существенного влияния на массу тела.

В рандомизированных плацебо-контролируемых исследованиях было показано, что тиболон позволяет контролировать приливы жара, потливость и другие типичные симптомы, такие как бессонница, головная боль и утомляемость. В плане облегчения климактерических симптомов он оказался настолько же эффективным, как и многочисленные схемы эстроген-прогестагенной комбинированной и только эстрогенной терапии (ЭПТ/ЭТ) [8–10], хотя, возможно, он и характеризуется несколько более медленным началом действия, но может также использоваться в качестве «терапии прикрытия» для облегчения симптомов дефицита эстрогенов у женщин, получающих лечение агонистами гонадотропин-рилизинг-гормона (аГнРГ) по поводу миомы матки и эндометриоза [11, 12].

Показано, что тиболон способствует обратному развитию атрофии влагалища (увеличивает кариопикнотический индекс и индекс созревания клеток) и улучшает качество цервикальной слизи [13]. Женщины, получающие лечение тиболоном, отмечают значительное уменьшение сухости во влагалище, выраженности диспареунии и мочевых симптомов.

Эффекты тиболона в отношении циркулирующих андрогенов отличаются от действия стандартных пероральных схем МГТ (ЭПТ/ЭТ). При использовании тиболона уровень глобулина, связывающего половые стероиды (ГСПС), снижается, а не увеличивается, в связи с этим концентрация свободного тестостерона повышается, в то время как при стандартной МГТ (ЭПТ/ЭТ) наблюдается ее снижение. Показано, что увеличивается также концентрация дегидроэпиандростеронсульфата (ДЭАС) [14]. Кроме этого, 4 дельта-изомер тиболона также оказывает некоторое андрогенное действие. Эти свойства тиболона способствуют его благоприятному влиянию на сексуальное благополучие, которое заключается в повышении сексуального влечения, возбуждения, стимуляции сексуальных фантазий и повышении увлажненности влагалища [15–17]. В сравнении со стандартными схемами ЭПТ, тиболон в значительно большей степени способствует увеличению частоты коитусов, повышает степень наслаждения и удовлетворенности половым актом [18]. Что касается частоты оргазма и сексуальной чувствительности, то при применении тиболона или комбинации эстрогенов и андрогенов наблюдается более выраженный эффект, нежели при использовании ЭТ или в контрольной группе [19].

Предполагается, что существенное благоприятное воздействие тиболона на уровень настроения обусловлен нормализацией уровня эндорфинов и его андрогенными свойствами [15, 20]. В сравнительном исследовании с использованием ЭПТ тиболон оказался более эффективным в плане уменьшения выраженности расстройств настроения [21]. Кроме того, его эффект может осуществляться синергистически с эффектами психоактивных препаратов, что сопровождается более быстрым достижением улучшения у женщин, страдающих депрессией и психозами. Поскольку применение антидепрессантов часто ассоциируется с сексуальной дисфункцией, влияние тиболона на сексуальность у таких женщин сопровождается дополнительными преимуществами.

В рандомизированных контролируемых исследованиях показано, что тиболон вызывает увеличение минеральной плотности костной ткани (МПК) и предотвращает потерю костного вещества [23, 24]. Благоприятные эффекты тиболона наблюдались как в шейке бедра, так и в позвоночнике. Эти благоприятные эффекты отмечались при длительном (10-летнем) лечении [25] как в ранней, так и в поздней постменопаузе у женщин с установленным диагнозом остеопороза и у женщин, получавших лечение агонистами ГнРГ [11, 12, 26–28].

Терапия тиболоном значительно реже вызывает болезненность молочных желез и масталгию, нежели ЭПТ; эта причина гораздо реже, чем в случае ЭПТ, приводит к прекращению лечения тиболоном [8, 9, 23, 29]. Женщины с болезненностью молочных желез или масталгией на фоне ЭПТ, по-видимому, могут воспользоваться благоприятным эффектом при переходе на тиболон [30].

Тиболон не вызывает увеличения плотности ткани на маммограмме [29, 31]. Самопроизвольно возникшая повышенная рентгенографическая плотность молочных желез рассматривается как независимый фактор риска рака молочной железы. В настоящее время неясно, является ли индуцированная ЭПТ плотность молочных желез суррогатным маркером повышенного риска рака молочной железы, однако повышенная маммографическая плотность может маскировать опухоли молочных желез при скрининговой маммографии, что приводит к поздней диагностике [32]. Кроме того, повышенная маммографическая плотность приводит к увеличению частоты повторных вызовов пациенток, что вызывает страх женщин [33, 34]. Действие тиболона на молочные железы отличается от эффектов ЭПТ. В отличие от ЭПТ, тиболон не повышает риск пролиферации ткани молочной железы, но стимулирует апоптоз [31, 35]. Согласно объединенным данным всех исследований тиболона III/IV фазы, тиболон не вызывал увеличения риска рака молочной железы, в сравнении с плацебо (относительный риск (ОР) 0,50; 95% доверительный интервал 0,11–2,54) [36]. Исследование «Миллион женщин» (MWS) сообщает о повышении ОР рака молочной железы на фоне лечения тиболоном (ОР 1,45; 95% доверительный интервал 1,25–1,67), хотя это увеличение и достоверно (p < 0,0001) меньше, чем на фоне ЭПТ [5]. В другом эпидемиологическом исследовании, где использовалась база данных исследований общей практики Великобритании (GPRD), не обнаружено повышения риска при использовании тиболона (ОР 1,02; 95% доверительный интервал 0,78–1,33) [37]. Однако данные этого исследования были опубликованы только в виде тезисов, а не в виде полнотекстовой статьи.

Хотя лучшие доказательства влияния тиболона на развитие рака молочной железы, имеющиеся в настоящее время, получены от MWS, риски, описанные в этом обсервационном исследовании, вероятно, переоценены [3, 4]. Данные проведенных проспективных исследований [2, 33] свидетельствуют о том, что абсолютное увеличение риска рака молочной железы ниже, чем описано в исследовании MWS, и что риск применения тиболона и ЭТ, вероятно, ниже, чем риск использования ЭПТ.

В итоге: для кого Ледибон?

Пациентки в постменопаузе, имеющие вазомоторные симптомы, у которых Ледибон может иметь особое значение:

женщины с низким уровнем сексуального влечения или так называемой женской сексуальной дисфункцией;
женщины с расстройствами настроения и женщины, получающие психоактивные препараты;
женщины с риском ускоренной потери костной ткани;
женщины с менопаузальной масталгией;
женщины с повышенной рентгенологической плотностью молочных желез;
женщины с миомой матки;
женщины с урогенитальными жалобами.

Пациентки, у которых может оказаться благоприятным переход с ЭПТ/ЭТ на Ледибон:

женщины, у которых имеет место усиление боли в молочных железах;
женщины, у которых наблюдается увеличение плотности молочных желез, что приводит к частым ложным вызовам на осмотр или получению нечитаемых маммограмм;
женщины с низким сексуальным влечением;
женщины с колебаниями настроения;
женщины с кровотечениями (при условии отсутствия гистопатологических причин для кровотечения).

Пациентки без климактерических симптомов, которых следует иметь в виду (некоторые постменопаузальные женщины без климактерических симптомов или со слабо выраженной симптоматикой могут получить преимущество от лечения Ледибоном):

женщины с низким сексуальным влечением;
женщины с колебаниями настроения;
женщины с остеопенией.

Литература

Smith C. L., O’Malley B. W. Coregulator function: a key to understanding tissue specificity of selective receptor modulators // Endocr Rev. 2004; 25: 45–71.
Anderson G. L., Limacher M., Assaf A. R. et al. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausalwomen with hysterectomy: the Women’s Health Initiative randomized controlled trial // J Am Med Assoc. 2004; 291: 1701–1712.
Shapiro S. The Million Women Study: potential biases do not allowuncritical acceptance of the data // Climacteric. 2004; 7: 3–7.1
Whitehead M., Farmer R. The MillionWomen Study: a critique // Endocrine. 2004; 24: 187–194.
Million Women Study Collaborators. Breast cancer and hormone replacement therapy in the MillionWomen Study // Lancet. 2003; 362: 419–427.
EMAS Revised Statement // Maturitas. 2005; 51: 8–14.
IMS Revised Position Paper // Climacteric. 2004; 7: 333–337.
Hammar M., Christau S., Nathorst-B?o?os J., Rud T., Garre K. A double-blind randomised trial comparing the effects of tibolone and continuous combined hormone replacement therapy in postmenopausal women with menopausal symptoms // Br J Obstet Gynaecol. 1998; 105: 904–911.
Huber J., Palacios S., Berglund L. et al. The effect of tibolone compared with conjugated equine oestrogens continuously combined with medroxyprogesterone acetate on bleeding rates, quality of life and tolerability in postmenopausal women // Br J Obstet Gynaecol. 2002; 109: 886–893.
Baracat E. C., Barbosa I. C., Giordano M. G. et al. A randomized, open-label study of conjugated equine estrogens plus medroxyprogesterone acetate versus tibolone: effects on symptom control, bleeding pattern, lipid profile and tolerability // Climacteric. 2002; 5: 60–69.
Lindsay P. C., Shaw R. W., Coelingh Bennink H. J., Kovic P. The effect of add back treatment with tibolone (Livial®) on patients treated with the gonadotrophin-releasing hormone agonist triptorelin (Decapeptyl) // Fertil Steril. 1996; 65: 342–348.
Palomba S., Affinito P., Di Carlo C., Bifulco G., Nappi C. Longterm administration of tibolone plus gonadotrophin-releasing hormone agonist for the treatment of uterine leiomyomas: effectiveness and effects on vasomotor symptoms, bone mass and lipid profile // Fertil Steril. 1999; 72: 889–895.
Morris E. P., Wilson P. O. G., Robinson J., Rymer J. M. Long-term effects of tibolone on the genital tract in postmenopausal women // Br J Obstet Gynaecol. 1999; 106: 954–959.
Doren M., Rubig A., Coelingh Bennink H. J., Holzgreve W. Differential effects on the androgen status of postmenopausal women treated with tibolone and continuous combined estradiol and norethindrone acetate replacement therapy // Fertil Steril. 2001; 75: 554–559.
Davis S. R. The effects of tibolone on mood and libido // Menopause. 2002; 9: 162–170.
Palacios S., Menendez C., Jurado R., Castano J. C., Vargas J. C. Changes in sex behaviour after menopause: effects of tibolone // Maturitas. 1995; 22: 155–161.
Laan E., van Lunsen R. H. W., Everaerd W. The effects of tibolone on vaginal blood flow, sexual desire and arousability in postmenopausal women // Climacteric. 2001; 4: 28–41.
Nathorst-Boos J., Hammar M. Effect on sexual life–a comparison between tibolone and a continuous estradiol-norethisterone acetate regimen // Maturitas. 1997; 26: 15–20.
Castelo-Branco C., Vicente J., Figueras F. et al. Comparative effects of estrogens plus androgens and tibolone on bone, lipid pattern and sexuality in postmenopausal women // Maturitas. 2000; 34: 161–168.
Genazzani A. R., Petraglia F., Facchinetti F. et al. Effects of Org OD 14 on pituitary and peripheral-endorphin in castrated rats and in postmenopausalwomen // Maturitas. 1987; 1: 35–48.
Egarter Ch., Huber J., Leikermoser R. et al. Tibolone versus conjugated estrogens and sequential progestogen in the treatment of climacteric complaints // Maturitas. 1996; 23: 55–62.
Meeuwsen I. B., Samson M. M., Duursma S. A., Verhaar H. J. The influence of tibolone on quality of life in postmenopausal women // Maturitas. 2002; 41: 35–43.
Roux C., Pelissier C., Fechtenbaum J., Loiseau-Peres S., Benhamou C. L. Randomized, double-blind, 2-year comparison of tibolone with 17-estradiol and norethindrone acetate in preventing postmenopausal bone loss // Osteoporosis Int. 2002; 13: 241–248.
Lippuner K., Haenggi W., Birkhauser M. H., Casez J.-P., Jaeger P. Prevention of postmenopausal bone loss using tibolone or conventional peroral or transdermal hormone replacement therapy with 17-oestradiol and dydrogesterone // J Bone Min Res. 1997; 12: 806–812.
Rymer J., Robinson J., Fogelman I. Ten years of treatment with tibolone 2.5 mg daily: effects on bone loss in postmenopausal women // Climacteric. 2002; 5: 390–398.
Berning B., Kuijk C. V., Kuiper J. W., Coelingh Bennink H. J. T., Kicovic P. M., Fauser B. C. J. M. Effects of two doses of tibolone on trabecular and cortical bone loss in early postmenopausal women: a two-year randomized, placebo-controlled study // Bone. 1996; 19: 395–399.
Bjarnason N. H., Bjarnason K., Haarbo J., Rosenquist C., Christiansen C. Tibolone: prevention of bone loss in late postmenopausal women // J Clin Endocrinol Metab. 1996; 81: 2419–2422.
Pavlov P. W., Ginsburg J., Kicovic P. M., van der Schaaf D. B., Prelevic G., Coelingh Bennink H. J. T. Double-blind, placebo controlled study of the effects of tibolone on bone mineral density in postmenopausal osteoporotic women with and without previous fractures // Gynecol Endocrinol. 1999; 13: 230–237.
Lundstrom E., Christow A., Svane G. et al. Effects of tibolone and a continuous combined HRT regimen on mammographic breast density // Am J Obstet Gynecol. 2002; 186: 717–722.
Palomba S., Di Carlo C., Morelli M. et al. Effect of tibolone on breast symptoms resulting from postmenopausal hormone replacement therapy // Maturitas. 2003; 45: 267–273.
Valdivia I., Campodonico I., Tapia A. et al. Effects of tibolone and continuous combined hormone therapy on mammographic breast density and breast histochemical markers in postmenopausal women // Fertil Steril. 2004; 81: 617–623.
Thurfjell E. Breast density and the risk of breast cancer // N Engl J Med. 2002; 347: 866.
Chlebowski R. T., Hendrix S. L., Langer R. D. et al. Influence of estrogen plus progestin on breast cancer and mammography in healthy postmenopausal women: theWomen’s Health Initiative Randomized Trial // J Am Med Assoc. 2003; 289: 3243–3253.
Banks E., Reeves G., Beral V. et al. Impact of use of hormone replacement therapy on false positive recall in the NHS breast screening programme: results from the Million Women Study // Br Med J. 2004; 328: 1291–1292.
Conner P., ChristowA., Kersemaekerc W. Acomparative study of breast cell proliferation during hormone replacement therapy: effect of tibolone and continuous combined estrogen progestogen therapy // Climacteric. 2004; 7: 50–58.
Helmond F. A., Kloosterboer H. J. Safety and tolerability profile of Livial. In: Genazzani AR, editor. Hormone replacement therapy and cancer. The current status of research and practice. Boca Raton: The Parthenon Publishing Group; 2002. P. 252–256.
Allen D. S., de Vries C. S., Farmer R. D. T. Pharmaceutical content and regimen of hormone replacement therapy and risk of breast cancer // Pharmacoepidemiol Drug Saf. 2002; 11 (Suppl 1): 296.

А. Л. Тихомиров¹, доктор медицинских наук, профессор
И. Б. Манухин, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Манухина, доктор медицинских наук, профессор
В. В. Казенашев, кандидат медицинских наук

ГБОУ ВПО МГМСУ им. А. И. Евдокимова МЗ РФ, Москва

Read Full Article

Иммунное питание в онкохирургии

Современные технологии в онкологии и хирургии позволили в настоящее время принципиально изменить взгляды на резектабельность опухолей и функциональную операбельность онкологических больных. Значительно возросли объемы и травматичность выполняемых в онкохирургии вмешательств. Бурное развитие на протяжении последних лет анестезиологии и интенсивной терапии позволяет сегодня выполнять обширные радикальные оперативные вмешательства у наиболее тяжелого геронтологического контингента больных с разнообразной, часто субкомпенсированной, сопутствующей патологией.

Хорошо известно, что пациентами онкологических стационаров часто становятся люди именно старшей возрастной группы, страдающие массой конкурирующих хронических заболеваний, а наличие новообразования усугубляет течение любого из них. При распространенном опухолевом процессе в организме больного возникают разнообразные нарушения, связанные с изменением алиментарного статуса, белково-синтетических процессов и электролитного баланса, гиповолемией, угнетением функции кроветворения, коагулопатией, активацией окислительных процессов с подавлением антиоксидантной защиты, затрагивающие все органы и системы. При опухолевой интоксикации формируется так называемая «метаболическая иммуносупрессия», обусловленная нарушением процессов регуляции и обмена веществ [1]. Ряд пациентов, узнав об онкологическом диагнозе, резко снижают объем питания, ошибочно предполагая, что, принимая пищу, они «кормят» опухоль. Однако такое обывательское суждение является в корне неверным. Кроме того, оперативные вмешательства по поводу злокачественных опухолей ЛОР-органов и верхних отделов желудочно-кишечного тракта характеризуются невозможностью физиологического приема пищи в течение нескольких суток после операции, что усугубляет исходную нутритивную недостаточность. На сегодняшний день в основе подготовки пациентов к противоопухолевому лечению (хирургическому, химиотерапевтическому или радиологическому) лежит стремление к устранению алиментарной недостаточности и восстановлению нарушенной иммунной защиты.

Любая, даже незначительная по объему операция является мощным стрессорным фактором, приводящим к мобилизации всех имеющихся резервов организма, что обеспечивается выбросом гормонов коры надпочечников и запуском процессов катаболизма. Тем более это касается больших по объему и травматичности радикальных оперативных вмешательств, принятых в современной онкологии.

На фоне усиленного распада гликогена, а затем углеводов и жиров, нарушения процессов их окисления происходит подавление синтеза белка. В то же время активный катаболизм приводит к быстрому расходу резервов ослабленного заболеванием организма и значительному угнетению иммунной системы, что в условиях голодания резко снижает репаративные возможности. Следствием этих процессов является увеличение риска развития таких осложнений, как несостоятельность хирургических анастомозов, присоединение раневой инфекции и нозокомиальной пневмонии, которые часто носят фатальный для онкологического пациента характер [1].

Коррекцию вышеназванных нарушений необходимо начинать как можно раньше, по возможности до старта противоопухолевого лечения. С этой целью высокоэффективно применение смесей для энтерального питания, позволяющих компенсировать алиментарную недостаточность в короткие сроки. Раннее начало энтерального питания в послеоперационном периоде способствует быстрой нормализации метаболизма клеток кишечной стенки, стимулирует работу кишечника, у пациентов быстрее начинается отхождение газов, появляется перистальтика и самостоятельный стул [3]. Сегодня не вызывает сомнений тот факт, что использование энтеральных смесей приводит к снижению частоты развития гнойно-септических осложнений, сроков пребывания пациентов в стационаре, что в целом существенно улучшает результаты хирургического лечения онкологических больных [2].

Таким образом, своевременное устранение алиментарной недостаточности и иммуносупрессии является важным аспектом достижения хороших результатов в терапии онкологических больных. Применение энтерального питания обладает неоспоримым преимуществом в сравнении с парентеральным, к которому следует прибегать только в случае невозможности доставки фармаконутриентов через желудочно-кишечный тракт.

Иммунные компоненты питательных смесей

В течение последних лет для энтерального питания онкологического контингента больных широко используются полноценные энтеральные смеси, обогащенные аргинином, омега-3 жирными кислотами и нуклеотидами. Показано, что использование данных смесей улучшает репаративные функции, нормализует иммунный и воспалительный ответы [3].

Аргинин является функционально важной и «условно незаменимой» аминокислотой. Он вступает в реакцию с NO-синтазой, в результате которой образуется оксид азота (NO). Эндотелиальный оксид азота является важным регулятором сосудистого тонуса и тканевой микроциркуляции, активно участвует в противовоспалительном ответе. NO активно вовлечен в процесс поддержания целостности слизистых оболочек организма, барьерной функции кишечника. Являясь противовоспалительным медиатором, он участвует в регуляции абсорбционных процессов в кишечнике в условиях воспаления или травмы. Ингибирование синтеза NO в различных животных моделях, в которых индуцируются травмы кишечника, увеличивает площадь повреждения кишки [5].

Жирные кислоты подразделяются на два основных семейства полиненасыщенных жирных кислот: омега-3 жирные кислоты, которые включают эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты, и омега-6 жирные кислоты, которые включают линолевую, арахидоновую, гамма-линоленовую кислоты [6]. Названные жирные кислоты являются незаменимыми, так как не могут быть синтезированы организмом и поступают только с питанием. Наибольший интерес для использования в качестве дополнительного компонента питательных смесей представляют омега-3 жирные кислоты. Они играют важнейшую роль в реакции организма на воспаление. Омега-3 жирные кислоты угнетают продукцию провоспалительных цитокинов, ингибируют активацию убиквитин-зависимой системы протеолиза, подавляют процессы деградации белков. Данные эффекты достигаются за счет их способности несколько изменять свойства клеточных мембран, воздействуя на фосфолипидные каналы. Изменяя свойства клеточной мембраны и оказывая модулирующее воздействие на факторы транскрипции, омега-3 жирные кислоты опосредованно снижают экспрессию провоспалительных цитокинов, таких как фактор некроза опухоли. Кроме того, благодаря им происходит перемещение арахидоновой кислоты в мембранах клеток, вовлеченных в иммунную реакцию или воспаление, что ведет к снижению продукции факторов воспаления (простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов) [7].

Нуклеотиды, входящие в состав иммунного питания, представляют собой нитрогены, связанные с пентозными и фосфатными группами. В организме человека эти соединения принимают непосредственное участие практически во всех биохимических процессах, таких как построение нуклеиновых кислот — ДНК, РНК и АТФ, регуляция метаболизма, образование коэнзимов. Нуклеотиды обычно синтезируются de novo из субстратов (глутамин, глицин, аспартат, тетрагидрофолат, CO2). В условиях катаболического стресса, происходящего в организме, синтеза может оказаться недостаточно. Первыми дефицит нуклеотидов ощущают ткани кишечника и лимфоидные ткани, ассоциированные с кишечником. Однако эти ткани способны вовлекать в свой метаболизм нуклеотиды, поступающие с питанием. Именно поэтому так важно включение в иммунные питательные смеси нуклеотидов [7].

Данные современной литературы

В настоящий момент рынок смесей для энтерального питания обширен и многообразен. Иммунные смеси обычно содержат в себе помимо нутриентов, обеспечивающих непосредственно алиментарную функцию, комплекс ингредиентов с выраженными иммунными свойствами. По данным литературы, иммунное питание хорошо переносится пациентами, а комплайнс составляет порядка 80% [8]. Современные исследования показывают, что использование в периоперационном периоде смесей для энтерального питания, насыщенных аргинином, омега-3 жирными кислотами и нуклеотидами, оказывает благотворное влияние на его течение. Происходит значимое снижение частоты послеоперационных осложнений и летальности, ускоряются репаративные процессы и синтез коллагена. На этом фоне существенно быстрее происходит заживление послеоперационных ран, а частота раневых инфекций значительно снижается. Кроме того, у пациентов после операции ниже темпы падения уровней преальбумина и лимфоцитов, ретинол-связывающего белка, являющихся индикаторами нутритивного статуса, и более раннее, чем при применении обычных энтеральных смесей, их восстановление [1, 3].

В ряде исследований показано, что у пациентов, получающих иммунное питание, на фоне операционного стресса иммунная система угнетается в меньшей степени в сравнении с больными, находящимися на изокалорийной и изонитрогенной диете. Так, иммунное питание позволяет удерживать более высокие концентрации T-лимфоцитов, хелперных T-клеток (CD4) и активированных T-клеток (CD3, HLA-DR). Помимо клеточного, улучшаются показатели и гуморального иммунитета в виде увеличения количества B-лимфоцитов, более высокой концентрации интерферона-?, IgG, IgM на разных этапах послеоперационного периода [9].

В настоящее время существует точка зрения, что использование иммунных смесей только после операции не позволяет высокоэффективно предотвратить развитие иммуносупрессии, вызванной хирургическим стрессом. Большинство исследователей в этой области настаивают на начале иммунного энтерального питания до операции, что, по их мнению, способствует лучшей защите иммунной системы в течение всего периоперационного периода [10]. Максимальный положительный эффект иммунного питания достигается при его назначении за 5–10 суток до предстоящего вмешательства. У получающих его пациентов отмечена более низкая концентрация фактора некроза опухоли в крови по сравнению с питающимися обычными смесями [11]. Кроме того, предоперационная концентрация эпитопов HLA-DR на моноцитах на фоне иммунного питания значительно выше, а ответ гиперчувствительности замедленного типа улучшается до операции и остается улучшенным до выписки из стационара [12].

Известно, что имеется прямая корреляция между снижением микроциркуляции в стенке кишки и частотой несостоятельности анастомозов [13]. При назначении иммунного питания не менее чем за 5 суток до операции происходит улучшение оксигенации и перфузии кишечной стенки [14]. Показано, что на фоне применения питательных смесей, насыщенных аргинином, омега-3 жирными кислотами и нуклеотидами, частота возникновения несостоятельности анастомозов значимо снижается [15]. Адекватное применение иммунного энтерального питания способствует снижению продолжительности пребывания пациентов после операции в отделении реанимации и интенсивной терапии и госпитализации в целом [1, 3, 16, 17].

Особенно важно отметить, что использование иммунного питания улучшает результаты лечения не только больных без исходного нутритивного дефицита, но и с исходной нутритивной недостаточностью, характерной для пациентов с опухолями головы и шеи, органов пищеварения и желудочно-кишечного тракта. Энтеральное питание в пред- и послеоперационный периоды смесями, насыщенными аргинином, омега-3 жирными кислотами и нуклеотидами, способствует сокращению длительности пребывания таких больных в стационаре на 3 дня и уменьшению частоты послеоперационных осложнений на 40% [17].

Так, по данным Y. Okamoto и соавт., предоперационная нутритивная терапия специализированными продуктами, содержащими иммуноактивные компоненты, приводит к достоверному сокращению длительности системного воспалительного ответа (р = 0,04) и частоты инфекционных осложнений (раневой инфекции, внутрибрюшного абсцесса, эмпиемы, катетер-ассоциированной инфекции, р = 0,039) у больных, перенесших гастрэктомию по поводу рака желудка [18].

Метаанализ результатов 21 клинического исследования за период с 1985 по 2009 гг. с включением 2730 пациентов показал эффективность применения энтерального питания, обогащенного иммуноактивными веществами (аргинин, нуклеотиды, омега-3 жирные кислоты). В исследование были включены больные, перенесшие оперативные вмешательства на органах желудочно-кишечного тракта, главным образом по поводу онкозаболеваний. В группе пациентов, которым проводилось энтеральное питание, обогащенное иммуноактивными веществами (immunonutrition), отмечено достоверное снижение частоты послеоперационных осложнений (OR = 0,48) и койко-дня (в среднем на 2 дня) [19].

Иммунное питание необходимо начинать в ранние сроки и у пациентов, подлежащих резекции поджелудочной железы. Показано, что раннее начало энтерального питания специализированными смесями у категории больных, подлежащих вмешательствам на панкреатобилиарной зоне, не увеличивает частоту формирования билиарных или панкреатических фистул и не приводит к стимуляции экзокринной функции поджелудочной железы [17, 20].

Иммунное питание играет важную роль не только у пациентов, подлежащих оперативному вмешательству, но и у больных, находящихся в критическом состоянии в отделении реанимации. Так, в сравнении с обычной изокалорической изонитрогенной смесью, использование иммунного питания (аргинин, омега-3 жирные кислоты, нуклеотиды) у критических пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии позволяет снизить частоту инфекционных осложнений на 60%, продолжительность выполнения искусственной вентиляции легких — на 4 дня, длительность пребывания в стационаре — на 8 дней, снижаются также длительность антибактериальной терапии и вероятность возникновения случаев бактериемии [16, 21, 22].

У септических больных иммунное питание позволяет улучшить показатели степени тяжести сепсиса до 5,2, по сравнению с группами на стандартной смеси — 7,8. Кроме того, отмечаются более высокие концентрации рецепторов ИЛ-2 и раннее восстановление способности палочкоядерных лейкоцитов к фагоцитозу [23]. Положительное влияние иммунных питательный смесей, содержащих аргинин, омега-3 жирные кислоты и нуклеотиды, на репаративные процессы и иммунный статус критических пациентов проявляется в снижении летальности на 13%. Важным является тот факт, что применение иммунного питания у наиболее тяжелого контингента больных, с низкими оценками по шкале APACHE II (10–15), позволяет снизить летальность с 28% до 4% в сравнении с пациентами, получающими стандартные смеси [22].

Собственный опыт

В своей повседневной практике анестезиологи-реаниматологи и хирурги МНИОИ им. П. А. Герцена руководствуются современными подходами к нутритивной терапии онкологических больных и рекомендациями ESPEN. Все поступающие в институт пациенты, подлежащие выполнению обширных онкологических вмешательств, по назначению предоперационного консилиума получают нутритивную поддержку иммунными смесями. В послеоперационный период иммунное энтеральное питание, при отсутствии противопоказаний, начинается в первые 24 часа с учетом энергетической потребности, которая у онкологического больного составляет 25–30 ккал/кг/сут, а при тяжелой нутритивной недостаточности — до 35 ккал/кг/сут и выше. На сегодняшний день в институте накоплен многолетний опыт применения энтеральных питательных смесей, насыщенных аргинином, омега-3 жирными кислотами и пептидами, таких как Impact Enteral и Impact Oral.

Начало иммунного энтерального питания пациентов до госпитализации позволяет корригировать алиментарную недостаточность, иммунный дефицит, подготовить организм к хирургической и химиолучевой агрессии. С момента начала энтерального питания и до госпитализации происходит улучшение субъективного самочувствия пациентов. При лабораторном контроле отмечается повышение количества лимфоцитов на 10%, уровня общего белка на 6 г/л, нормализация уровня мочевины плазмы крови, снижение исходно повышенного уровня протеина С в среднем на 10 г/л.

На этапе внедрения подходов к использованию энтеральной нутритивной поддержки нами было проведено исследование среди пациентов, получавших обычные энтеральные смеси и иммунные (Impact Enteral и Impact Oral).

У пациентов, получавших обычные питательные смеси, по данным иммунологического исследования, после операции происходило достоверное снижение относительного содержания Т-лимфоцитов на 59% от нормы и на 40% от исходного уровня, а также Т-хелперов/индукторов, Т-киллеров/супрессоров, естественных киллеров (CD16+) и В-лимфоцитов. Тенденции к восстановлению этих показателей не отмечали к 10-м и даже к 14-м суткам после операции, причем содержание активированных лимфоцитов (HLA-DR+) оставалось значительно ниже исходного уровня. Такие сдвиги иммунограммы указывали на «паралич» механизмов естественной резистентности, сохраняющийся значительный дисбаланс в работе иммунной системы спустя 2 недели после операции. Клинически у этих пациентов отмечали удлинение периода послеоперационной реабилитации, замедление репаративных процессов; у 12,6% из них возникли гнойные осложнения, потребовавшие повторных операций. Время пребывания в отделении реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ) пациентов с гнойно-воспалительными осложнениями составило 15,2 ± 3,5 сут (в сравнении с 3,4 ± 1,5 сут при неосложненном течении послеоперационного периода у больных этой группы). Пациентам требовалось назначение дорогостоящих антибактериальных препаратов. Общая продолжительность нахождения в стационаре увеличилась в среднем до 53,3 ± 12,6 сут в сравнении с 17,5 ± 8,1 сут при неосложненном послеоперационном периоде.

У пациентов, получавших иммунное питание, снижение относительного содержания субпопуляций лимфоцитов в 1-е сутки после операции не превышало 20% от исходного уровня, к 5-м суткам отмечали восстановление содержания субпопуляций Т-лимфоцитов, возрастание HLA-DR+; к 10-м суткам после оперативного вмешательства показатели иммунограммы практически достигали исходных величин, что достоверно отличалось от группы пациентов, получавших обычные энтеральные смеси (p < 0,05). Уровень протеина С нормализовался в среднем также на трое суток раньше (p < 0,05). Частота гнойно-воспалительных осложнений составила 4,3% (p < 0,05, относительно группы с обычным энтеральным питанием). Сроки пребывания пациентов, получавших иммунные смеси и имевших гнойно-воспалительные осложнения, в ОРИТ составили 7,8 ± 1,6 сут, в стационаре — 25,3 ± 5,2 сут; при неосложненном послеоперационном периоде сроки пребывания в ОРИТ составили 2,3 ± 1,2 сут, в стационаре — 15,2 ± 3,1 сут. Доверительный интервал отличий по срокам пребывания в ОРИТ и стационаре относительно пациентов, получавших обычные смеси, < 0,05.

Таким образом, назначение смесей для энтерального питания, насыщенных аргинином, омега-3 жирными кислотами и пептидами (таких как Impact Oral и Impact Enteral), позволяет снизить тяжесть и частоту послеоперационных гнойно-воспалительных осложнений в 3 раза, сроки пребывания в ОРИТ и стационаре в 2 раза.

Заключение

Нутритивная терапия иммунными смесями для энтерального питания, обогащенными аргинином, омега-3 жирными кислотами и нуклеотидами, является наиболее эффективным методом нутритивной поддержки у онкологических больных, подлежащих выполнению обширных онкологических вмешательств. Энтеральная поддержка должна быть начата за 7–10 суток до операции и продолжаться в раннем послеоперационном периоде не менее 5 суток. Использование иммунного питания в периопериационном периоде позволяет корригировать обусловленные опухолевым процессом иммунные нарушения и алиментарную недостаточность, повысить резистентность организма к стрессовым факторам, достоверно снизить число периоперационных осложнений (инфекционных и неинфекционных), сократить сроки пребывания больных в отделении реанимации и интенсивной терапии и стационаре.

Литература

Farrerasa N., Artigasb V., Cardonac D. et al. Effect of early postoperative enteral immunonutrition on wound healing in patients undergoing surgery for gastric cancer // Clinical Nutrition. 2005. Vol. 24. № 1. P. 55–65.
Хороненко В. Э., Хомяков В. М., Баскаков Д. С., Рябов А. Б., Донскова Ю. С., Алексин А. А. Возможности ранней реабилитации больных в онкохирургии // Доктор. Ру. Анестезииология и реаниматология. Медицинская реабилитация. 2016, № 12 (129), ч. 1, с. 53–58.
Braga M., Gianotti L., Radaelli G., Vignali A. et al. Perioperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blindphase 3 trial // Arch Surg. 1999. Vol. 134. № 4. P. 428–433.
Weimann A., Braga M., Harsanyi L. et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Surgery including organ transplantation // Clin Nutr. 2006. Vol. 25. № 2. P. 224–244.
El-Shimi M. S., Awad H. A., Abdelwahed M. A. et al. Enteral L-Arginine and Glutamine Supplementation for Prevention of NEC in Preterm Neonates // Int J Pediatr. 2015: 856091.
Iwase H., Kariyazono H., Arima J. et al. Nutritional Effect of Oral Supplement Enriched in ?-3 Fatty Acids, Arginine, RNA on Immune Response and Leukocyte–platelet Aggregate Formation in Patients Undergoing Cardiac Surgery // Nutr Metab Insights. 2014. № 7. Р. 39–46.
Sobotka L. Basics in clinical nutrition. Galen. 2011. P. 723.
Shirakawa H., Kinoshita T., Gotohda N. et al. Compliance with and effects of preoperative immunonutrition in patients undergoingpancreaticoduodenectomy // J Hepatobiliary Pancreat Sci. 2012. Vol. 19. № 3. P. 249–258.
Kemen M., Senkal M., Homann H. et al. Early post-operative enteral nutrition with arginine, ?-3 fatty acids and ribonucleic acid-supplemented diet versus placebo in cancer patients: An immunological evaluation of Impact® // Crit Care Med. 1995. Vol. 23. № 4. P. 652–659.
Heys S., Walker L., Smith I., Eremin O. Enteral nutritional supplementation with key nutrients in patients with critical Illness and cancer. A meta-analysis of randomized controlled clinical trials // Ann Surg. 1999. Vol. 229. № 4. P. 467–477.
Hamza N., Darwish A., O’Reilly D. et al. Perioperative Enteral Immunonutrition Modulates Systemic and Mucosal Immunity and the Inflammatory Response in Patients With Periampullary Cancer Scheduled for Pancreaticoduodenectomy: A Randomized Clinical Trial // Pancreas. 2015. Vol. 44. № 1. P. 41–52.
Tepaske R., Velthuis H., Oudemans-van Straaten H. et al. Effect of preoperative oral immune-enhancing nutritional supplement on patients at high risk of infection after cardiac surgery: a randomised placebo-controlled trial // Lancet. 2001. Vol. 358. № 9283. P. 696–701.
Vignali A., Gianotti L., Braga M. et al. Altered microperfusion at the rectal stump is predictive for rectal anastomotic leak // Dis Colon Rectum. 2000. Vol. 43. № 1. P. 76–82.
Braga M., Gianotti L., Vignali A. et al. Preoperative oral arginine and –3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer // Surgery. 2002. Vol. 132. P. 805–814.
Waitzberg D., Saito H., Plank L. et al. Postsurgical Infections are Reduced with Specialized Nutrition Support // World J Surg. 2006. Vol. 30. № 8. P. 1592–1604.
Bower R., Cerra F., Bershadsky B. et al. Early administration of a formula (IMPACT®) supplemented with arginine, nucleotides, and fish oil in intensive care unit patients: Results of a multi-center, prospective, randomized, clinical trial // Crit Care Med. 1995. Vol. 23. № 3. P. 436–449.
Braga M., Gianotti L., Nespoli L. et al. Nutritional approach in malnourished surgical patients: a prospective randomized study // Arch Surg. 2002. Vol. 137. № 2. Р. 174–180.
Okamoto Y., Okano K., Izuishi K., Usuki H., Wakabayashi H., Suzuki Y. Attenuation of the systemic inflammatory response and infectious complications after gastrectomy with preoperative oral arginine and omega-3 fatty acids supplemented immunonutrition // World J Surg. 2009; 33: 1815–1821.
Cerantola Y., H?bner M., Grass F. et al. Immunonutrition in gastrointestinal surgery // Br J Surg. 2011; 98: 37.
Di Carlo V., Gianotti L., Balzano G. et al Complications of pancreatic surgery and the role of perioperative nutrition // Dig Surg. 1999. Vol. 16. № 4. P. 320–326.
Atkinson S., Sieffert E., Bihari D. Crit Care Med. A prospective, randomized, double-blind, controlled clinical trial of enteral immunonutrition in the critically ill. Guy’s Hospital Intensive Care Group // Crit Care Med. 1998. Vol. 26. № 7. P. 1164–1172.
Galb?n C., Montejo J., Mesejo A. et al. An immune-enhancing enteral diet reduces mortality rate and episodes of bacteremia in septic intensive care unit patients // Crit Care Med. 2000. Vol. 28. № 3. P. 643–648.
Gianotti L., Braga M., Vignali A. et al. Effect of route of delivery and formulation of postoperative nutritional support in patients undergoing major operations for malignant neoplasms // Arch Surg. 1997. Vol. 132. № 11. P. 1222–1229.

В. Э. Хороненко¹, доктор медицинских наук
Д. С. Баскаков, кандидат медицинских наук
В. М. Хомяков, кандидат медицинских наук
А. Б. Рябов, доктор медицинских наук
Ю. С. Донскова, кандидат медицинских наук
П. А. Суворин
А. С. Маланова

ФГБУ МНИОИ им. П. А. Герцена МЗ РФ, Москва

Read Full Article

Особенности патогенеза, клиники, диагностики и терапии розацеа

Розацеа — хроническое заболевание кожи лица с прогредиентным течением, характеризующееся персистирующей эритемой, телеангиэктазиями, эпизодами воспаления, появлением папул, пустул и изредка узлов. Розацеа по своей медицинской и социальной значимости продолжает оставаться одной из актуальных проблем дерматологии. Впервые заболевание описал в XIV веке французский врач Гай де Шальяк под названием «купероз», а в 1812 г. английский дерматолог Томас Бэйтман дал ему другое название — «розацеа», которое употребляется в настоящее время [1, 2]. По данным шведского исследования, розацеа встречается приблизительно у 10% среди всего населения земли [3, 4]. По статистическим данным, в США этим заболеванием страдают 13 млн человек. На долю розацеа в России среди всех дерматологических диагнозов приходится около 5% [5, 6]. Встречается дерматоз у всех рас, но преимущественно у светлокожих, людей европеоидной расы. Особенно предрасположены лица кельтского происхождения (ирландцы, валлийцы) со светочувствительностью кожи 1-го и 2-го типов, а также уроженцы Южной Италии. Гораздо реже болеют негры и азиаты. Заболевание начинается обычно на третьем-четвертом десятилетии жизни и достигает расцвета между 40 и 50 годами. Признаки заболевания в виде гиперемии кожи лица встречаются у 1,65% лиц в 12–20 лет. Чаще страдают женщины, но у мужчин заболевание протекает гораздо тяжелее. Розацеа имеет полиэтиологическую природу и является мультифакторным заболеванием, нередко наблюдается у членов одной семьи вследствие генетической предрасположенности [1, 5–7].

В основе патогенеза заболевания наряду с семейной предрасположенностью наблюдаются повышение ферритина, изменения тонуса поверхностных артериальных сосудов кожи, обусловленные действием разнообразных экзогенных и эндогенных факторов. В настоящее время рассматривают такие патогенетические концепции в качестве основных или существенных звеньев в цепи развития розацеа, как экзогенные факторы, в том числе высокая плотность в коже клеща Demodex folliculorum, нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, эндокринной и нервной систем, изменения иммунного статуса, первичные патологические сосудистые реакции, роль компонентов калликреин-кининовой и свертывающей систем [5, 8]. Бактериальные антигены Bacillus oleronius, выделенные из клещей Demodex folliculorum, являются потенциалом стимуляции воспалительного иммунного ответа у больных с папулезно-пустулезной розацеа. К патогенным свойствам клеща относят его способность вызывать механическое разрушение хелицерами эпителиальных клеток, выстилающих фолликул, а также инициировать формирование в дерме гранулем и воспалительных лимфогистиоцитарных инфильтратов. Возникновение унилатеральных форм розацеа ряд авторов связывают с увеличением количества клеща в определенном ограниченном участке кожи. Клинические характеристики розацеа зависят не только от плотности заселения кожи клещом, но и от выраженности воспалительной реакции в ответ на присутствие паразита. Формирование розацеа, возможно, создает благоприятную почву для жизнедеятельности и размножения клеща, который в свою очередь способствует ухудшению клинической симптоматики заболевания, усиливая, в частности, интенсивность субъективных ощущений (зуд, парестезии и др.) [4]. Ряд алиментарных факторов (горячие напитки и пряности) стимулируют слизистую оболочку желудка и за счет рефлекторного действия вызывают расширение кровеносных сосудов лица [9]. По мнению J. Wilkin [10], приливы крови к лицу вызывает не сам кофеин, а горячая вода (более 60 °C). На отсутствие влияния алкогольных напитков в развитии розацеа указано в работе M. Gupta и соавт., которые проанализировали более 600 млн посещений дерматологов за 1995–2002 годы. В качестве триггерных факторов, провоцирующих возникновение начальных стадий розацеа и переход их в более тяжелую стадию, рассматривают также курение, светочувствительность кожи 1-го, 2-го и 3-го типов, наличие этого заболевания среди членов семьи [6, 11]. У большинства больных розацеа установлены те или иные нарушения иммунной системы. Наблюдавшиеся экзацербации розацеа у ВИЧ-инфицированных больных также свидетельствуют о возможном участии иммунной системы в развитии этого дерматоза. Особое патогенетическое значение отводится нарушению регуляции мозгового влияния на кровеносные сосуды кожи лица, в частности на лицевую вену. О роли нарушений функциональной активности головного мозга свидетельствует также нередкое сочетание розацеа и мигрени у женщин среднего и пожилого возраста. Гиперемия, имеющая характер «приливов» в центральной части лица, часто наблюдается у больных до формирования розацеа. Однако существует четкая корреляция между тяжестью офтальморозацеа и выраженностью реакций приливов. Наиболее отчетливо выражена склонность к приливам у больных со стероидной формой розацеа, длительно применявших местные кортикостероидные препараты. У больных с карциноидным синдромом, характеризующимся частыми приливами, развивается розацеа с многочисленными телеангиэктазиями, а порой и ринофимоподобной гиперплазией. При мастоцитозе также можно наблюдать спектр изменений, типичных для розацеа. У женщин чаще после 35 лет, когда нарастает доброкачественная гормональная реакция приливов, формируются легкие формы розацеа. При этом существует явная ассоциация розацеа с мигренью, которая расценивается как патологическая вазомоторная реакция [5, 8, 12].

Клинические проявления розацеа многообразны, а лечение сложно и отличается разнообразием патогенетических подходов. Тяжесть розацеа ранжируется в зависимости от клинических стадий заболевания. Для определения клинических стадий розацеа наиболее широко применяется система, предложенная Plewig и Kligman. В этой системе для пациентов розацеа в первой стадии характерны эритема или цианоз, которые продолжаются от нескольких часов до нескольких дней, также возможны телеангиэктазии и чувствительность кожи к местным косметическим и лекарственным препаратам. Во второй стадии к этим признакам добавляются папулы и пустулы, часто персистирующие в течение нескольких недель и дольше. Очаги могут распространяться на обширную поверхность лица, кожу головы, шею и другие анатомические области. Розацеа в третьей стадии поражает незначительное количество пациентов и характеризуется крупными воспалительными узлами, при этом у пациента могут наблюдаться фурункулоидные инфильтрации и гиперплазия ткани. Контуры лица иногда меняются, особенно у пациентов с ринофимой [7, 9, 13]. В 2002 г. Экспертный комитет по классификации и стадированию розацеа Национального общества по исследованию розацеа (США) опубликовал специальный доклад, посвященный стандартной классификации розацеа [7, 10]. Комитет определил первичные и вторичные признаки розацеа и выделил четыре основных клинических формы розацеа: эритематозно-телеангиэктатическую, папулопустулезную, фиматозную и глазную (офтальморозацеа), а также дополнительно указал на возможный гландулярный вариант розацеа (табл. 1).

Эти клинические субтипы отражают тяжесть болезни, они имеют переходные формы. Тяжесть болезни оценивается также по патофизиологическим, социальным и профессиональным критериям [2, 14].

Начальная стадия болезни (эпизодическая эритема) — появление нестойкой гиперемии кожи лица в области носа, щек, средней части лба и верхней части груди (область декольте).

Стойкая эритема наблюдается с формированием телеангиэктазий (купероз).

Эритематозно-телеангиэктатическая — персистирующая эритема, эктазии и центральный отек кожи лица, ощущение жжения или покалывания кожи, инфильтрация или шелушение.

Пустулезный субтип — представляет собой ярко-красные папулопустулезные очаги, располагающиеся группами. По разрешении пустулезных элементов рубцов не остается или они поверхностны. Комедоны отсутствуют. Кожа лица становится отечно-пористой.

На третьей стадии формируются узлы и бляшки, воспалительные высыпания увеличиваются в размерах и сливаются. Одновременно фиброз и гиперплазия сальных желез могут привести к диффузному увеличению определенных участков кожи («фима»).

Выделяют несколько клинических разновидностей ринофимы: фиброзную, гранулярную, фиброзно-ангиоматозную актиническую. Реже изменения, подобные ринофиме, отмечаются на других участках лица: метофима (подушкообразное утолщение кожи лба), блефарофима (утолщение век за счет гиперплазии сальных желез), тофима (разрастание мочки уха, похожее на цветную капусту), натофима (утолщение кожи подбородка) [14].

Офтальмологическая розацеа. Поражение глаз является частым симптомом розацеа, причем у 20% пациентов оно возникает до, а у 50% — после появления кожного процесса; изредка глаза и кожа поражаются одновременно. Тяжесть поражения глаз не соответствует тяжести кожного процесса. Поражение глаз при розацеа характеризуются блефаритом, конъюнктивитом, иритом, склеритом, гипопионом и кератитом [14, 15].

Стойкий отек кожи (пахидермия) — сравнительно редкое проявление розацеа. В очагах поражения, преимущественно на лбу, носу появляются участки уплотнения кожи, обусловленные лимфостазом, при надавливании на которые ямки не остается. Эта плотная эритема может осложнять любое хроническое воспалительное заболевание кожи инфекционной этиологии [14].

Люпоидная (гранулематозная) розацеа является особой формой заболевания, при которой на фоне нормальной кожи появляются множественные мономорфные желтовато-бурые или коричневатые папулы, дающие при диаскопии симптом «яблочного желе». Морфологическим субстратом узелков является гранулематозное воспаление. Часто поражаются нижние веки [14].

Розацеа, вызванная грамотрицательными бактериями, клинически напоминает вторую или третью стадию розацеа. Характерным симптомом является появление большого количества милиарных пустул желтого цвета [14].

Конглобатная розацеа — редкий вариант розацеа, наблюдающийся у женщин. Характеризуется возникновением на застойно-красном фоне кожи лица геморрагических абсцедирующих узлов и индурированных бляшек. Течение заболевания хроническое, прогрессирующее. От конглобатных акне отличается наличием и локализацией процесса только на лице.

Фулминантная розацеа впервые описана под названием «пиодермия лица». Возможно, это особое заболевание кожи лица, отличающееся как от акне, так и от пиодермии. Заболевание встречается чаще у молодых женщин, локализуется исключительно на лице (на лбу, щеках и подбородке). Процесс начинается внезапно, кожа лица становится диффузно-красной, на этом фоне появляются множественные абсцедирующие узлы и сливные дренирующие синусы. На поверхности созревших абсцедирующих узлов формируются множественные пустулы [14].

Для диагностики розацеа у взрослых и детей необходимо наличие как минимум двух критериев (табл. 2) [16].

Розацеа у детей наблюдается редко и выявляется у представителей 1–2 фототипов. У детей длительность покраснения лица свыше 30 минут после школьных физических нагрузок расценивается как риск развития розацеа в более старшем возрасте [16].

Многочисленные варианты терапии розацеа определяются многообразием этиологических и патогенетических факторов дерматоза, его стадией и клинической формой. Терапевтическое действие одних средств направлено на редукцию воспалительных явлений, других — на коррекцию различных нарушений функций внутренних органов, таких как желудочно-кишечный тракт, центральная нервная система и др. При терапии розацеа необходимо исключать из рациона питания продукты, раздражающие слизистую оболочку желудочно-кишечного тракта и провоцирующие эритему. Пища должна быть теплой. Пациент должен избегать избыточной инсоляции, посещения саун, бань, работы в условиях повышенной температуры. При выполнении физических упражнений следует избегать положений с опущенной головой и поднятия тяжестей. Чрезвычайно важными аспектами, помогающими снизить выраженность симптомов розацеа, являются применение фотозащитных средств, ношение солнцезащитных очков, желательно закрывать лицо широкополой шляпой, зимой защищать лицо от мороза и сильного ветра [4, 17].

На первом этапе лечения розацеа нужно установить его подтип. Все подтипы характеризуются одним сходным признаком — наличием воспаления. Выраженность симптомов заболевания можно снизить за счет назначения противовоспалительных препаратов и средств по уходу за кожей. Наружная терапия определяется стадией и формой заболевания. В период эритематозной стадии применяются примочки 1–2% раствора борной кислоты, 1–2% раствора резорцина, растительные примочки (настойки чая, ромашки, шалфея, корня алтея). Холодные примочки оказывают сосудосуживающее действие, устраняют чувство жжения и жара. В подострой стадии используют гели с азелаиновой кислотой, лосьоны с метронидазолом или серой, оказывающие противовоспалительное, антибактериальное, акарицидное действие. Наружная антибактериальная терапия позволяет снизить выраженность воспаления, но не влияет на телеангиэктатические изменения в области лица. В последние годы успешными методами лечения телеангиэктазий являлись лазерная и фототерапия. В хронической стадии используют средства для рассасывания воспалительного инфильтрата и противодемодекозного воздействия в случае обнаружения демодекса [4, 9, 17].

Во время гигиенического ухода используют мягкие очищающие средства. После умывания и в течение дня при необходимости используют очищающие растворы. В связи с побочным действием изотретиноина, вызывающего дерматит лица и хейлит, для лечения и защиты кожи губ применяют крем и стик для губ, защитно-регенерирующую помаду. В весенне-летний период необходимо использование фотозащитных средств и ношение солнцезащитных очков, желательно закрывать лицо широкополой шляпой, зимой защищать лицо от мороза и сильного ветра [18, 19].

Всем пациентам показан ротационный массаж для усиления лимфодренажа и устранения отека. Пациенты, которые связывают развитие розацеа с психоэмоциональными факторами, нуждаются в препаратах, применяемых в терапии астенических и астенодепрессивных состояний, а также соматических расстройств нейрогенной природы.

При лечении воспалительной розацеа легкой степени (эритема, 5–10 папул, пустулы единичные или отсутствуют) рекомендуют применение наружной терапии в сочетании с метронидазолом. В острой стадии показаны примочки и водные лосьоны, в подострой — гели с азелаиновой кислотой, полуспиртовые лосьоны с метронидазолом или серой, оказывающие противовоспалительное, антибактериальное, акарицидное действие [18, 20].

В настоящее время глюкокортикоиды не рекомендуют для использования в местной терапии розацеа, поскольку длительное применение мазей, особенно фторированных, приводит к трансформации дерматоза в стероидную форму. Наружное применение фторсодержащих стероидов обусловливает торпидность заболевания, извращает его клиническую картину и морфологию.

В хронической стадии с целью рассасывания воспалительного инфильтрата и противодемодекозного воздействия в случае обнаружения демодекса можно использовать азалаиновую кислоту, 2–5% препараты серы в виде лосьонов и кремов, 10% суспензию бензилбензоата, мазь Вилькинсона, мазь «Ям», метод Демьяновича и др.

При розацеа средней степени тяжести (эритема, 10–30 папул, 5–20 пустул) или тяжелой (эритема, свыше 30 папул и 20 пустул) в качестве общей терапии наиболее часто применяют метронидазол, изотретиноин и антибиотики тетрациклинового ряда [18].

Положительный эффект антибиотиков тетрациклинового ряда при розацеа объясняется свойством накапливаться в сальных железах, избирательно проникать в участки воспаленной ткани, угнетать действие липазы коринебактерий, что снижает уровень свободных жирных кислот в кожном сале, поддерживающих перифолликулярное воспаление. Длительность лечения тетрациклинами — 12 недель, что повышает риск развития побочных действий. Возможны нарушения деятельности желудочно-кишечного тракта, аллергические реакции, фотосенсибилизация.

Метронидазол является производным нитроимидазола, усиливает защитные и регенераторные функции слизистой оболочки желудка и кишечника, оказывает выраженное противоотечное действие. Этот препарат в синергизме с пальмитолиеновой кислотой, содержащейся в коже человека, подавляет функциональную активность нейтрофилов, тем самым снижая продукцию последними медиаторов воспаления. Продолжительность лечения метронидозолом может составлять от 4–6 до 8 недель [9].

При лечении папулезной инфильтративной розацеа среди системных препаратов наиболее эффективен изотретиноин. Перед назначением и на протяжении всего курса лечения ретинолом и изотретиноином обязателен ежемесячный контроль биохимических показателей крови (общий билирубин, АЛТ, АСТ, триглицериды, общий холестерин, глюкоза, креатинин, щелочная фосфатаза) [19].

При поздней розацеа лечение ринофимы, как правило, заключено в хирургическом иссечении гипертрофированных тканей. Различные способы операций могут быть сведены к следующим основным вариантам: клиновидное иссечение пораженных тканей с последующим наложением швов; подкожное иссечение разрастаний соединительной ткани; глубокая декортикация вплоть до хрящевого остова. Часто прибегают к использованию хирургических лазеров (аргонового и углекислого), при помощи которых осуществляют эффективную бескровную реконструкцию мягких тканей носа, не оставляющую послеоперационных рубцовых изменений. Дермабразия показана больным папулопустулезной, кистозной и узловатой формами розацеа. К послеоперационным осложнениям дермабразии относят вторичную инфекцию и посттравматические рубцы, лейкодерму, формирование эпидермальных кист [4, 19].

Наилучших результатов при лечении фулминантной розацеа достигают проведением терапии по схеме: преднизолон 1 мг/кг 5–7 дней с последующим снижением дозы и отменой на 10–14 день и изотретиноин с 7-го дня приема преднизолона по 1,0 мг/кг с последующим снижением на протяжении 2–6 месяцев [18].

Криотерапия оказывает противовоспалительное, сосудосуживающее и антидемодекозное действие и показана больным независимо от стадии заболевания. Аппликации жидкого азота проводят через день или ежедневно до глубокого отшелушивания кожи. При этом в дерме уменьшается инфильтрация вокруг сосудов и фолликулов. Электрокоагуляцию применяют для разрушения телеангиэктазий, папулезных и папулопустулезных элементов. Количество процедур колеблется от 20 до 100 в зависимости от стадии и распространенности процесса. Для деструкции телеангиэктазий также могут применяться длинноволновые (577 и 585 нм) лазеры. Световой пучок, генерируя тепловой эффект внутри поверхностного кровеносного сосуда, вызывает разрушение последнего, не затрагивая прилегающие ткани [18]. Тяжелое течение розацеа: папулопустулезная и инфильтративно-продуктивная стадии, конглобатная и фульминантная форма являются показаниями к госпитализации больных.

Таким образом, ввиду полиэтиологичности и разнообразия клинической картины розацеа является сложным для лечения заболеванием с точки зрения как врача, так и пациента. В связи с хроническим рецидивирующим упорным течением розацеа больным рекомендуют последовательное комплексное применение терапевтических мероприятий, включая диетотерапию, ограничение спиртосодержащих продуктов, прием слегка охлажденной пищи, исключение раздражающих косметических средств, использование холодных протираний, фотопротекторов. Правильная диагностика заболевания в раннюю стадию и адекватное лечение с помощью противовоспалительных препаратов могут предотвратить прогрессирование розацеа и улучшить качество жизни пациентов.

Литература

Ахтямов Н. С., Бутов Ю. С. Практическая дерматокосметология. Учебное пособие. М.: Медицина. 2003. С. 270–277.
Юсупова Л. А. Современный взгляд на проблему розацеа // Журнал международной медицины. 2014. № 2 (7). С. 66–73.
Gupta A. K., Chaudhry M. M. Rosacea and its management: an overview // J Eur Acad Dermatol Venereol. 2005. № 19. Р. 273–285.
Юсупова Л. А. Современные аспекты диагностики и терапии розацеа // Журнал международной медицины. 2014. № 5 (10). С. 115–121.
Потекаев Н. Н., Аравийская Е. Р., Соколовский Е. В. и др. Акне и розацеа / Под. ред Потекаева Н. Н. М.: Издательство «Бинорм». 2007. С. 109–190.
Самоделкина К. А., Короткий Н. Г., Маяцкая Т. В. Современные концепции этиологии и патогенеза розацеа // Клиническая дерматология и венерология. 2012. № 3. С. 4–8.
Адаскевич В. П. Диагностические индексы в дерматологии. М.: Издательство Панфилова, Бином. Лаборатория знаний. 2014. С. 261–271.
Abram K., Selma H., Maaroos Hi., Una M. Risk factors associated with rosacea // J. Euro Acad dermatological Venereol. 2010. № 24 (5). Р. 565–571.
Адаскевич В. П., Козин В. М. Кожные и венерические болезни. М.: Мед. лит. 2006. С. 345–351.
Wilkin J., Dahl M., Detmar M. et al. Standard classification of rosacea: report of the National Rosacea Society expert committee on the classification and staging of rosacea // J Am Acad Dermatol. 2002. № 46. Р. 584–587.
Gupta M. A., Gupta A. K., Chen S. J., Johnson A. M. Comorbidity of rosacea and depression: an analysis of the National Ambulatory Medical Care Survey and National Hospital Ambulatory Care Survey Outpatient Department data collected by the U. S. National Center for Health Statistics from 1995 to 2002 // Br J Dermatol. 2005. № 153 (6). Р. 1176–1181.
Drummond P. D. Blushing in rosacea sufferers // J. Psychosom. 2012. № 72 (2). Р. 153–158.
Plewig G., Kligman А. М. Rosacea. Acne and Rosacea, 3d edn. Berlin: Springer-Verlag. 2000. Р. 456–501.
Родионов А. Н. Дерматокосметология. СПб: Наука и Техника, 2011. С. 132–148.
Oltz M., Checking J. Rosacea and its ocular manifestations // Optometry. 2011. № 82 (2). Р. 92–103.
Аравийская Е. Р., Самцов А. В. Розацеа. Федеральные клинические рекомендации по ведению больных розацеа. 2015. 19 с.
Бауман Л. Косметическая дерматология. Принципы и практика / Пер. с англ. Потекаев Н. Н. М.: МЕДпресс-информ. 2012. С. 254–262.
Кудрина М. И., Демина О. М., Бутов Ю. С., Ахтямов С. Н. Розацеа // Клиническая дерматовенерология. 2009. Т. 2. C. 497–511.
Дерматовенерология. Клинические рекомендации / Под ред. А. А. Кубановой. М.: ДЭКС-Пресс. 2010. С. 203–211.
Tsiskarishvili N. V., Katsitadze, Tsiskarishvili Ts. New opportunities in the treatment of early stages of rosacea // Georgian Med News. 2013. № 214. Р. 23–28.

Л. А. Юсупова¹, доктор медицинских наук, профессор
Е. И. Юнусова, кандидат медицинских наук
З. Ш. Гараева, кандидат медицинских наук
Г. И. Мавлютова, кандидат медицинских наук

ГБОУ ДПО КГМА МЗ РФ, Казань

Read Full Article

Микоплазмоз — триггер в формировании соматической патологии у детей

Микоплазменная инфекция является распространенным инфекционным заболеванием в человеческой популяции, характеризуется высокой частотой заболеваемости и особенностями течения в детском возрасте. Последнее требует привлечения внимания и углубления представлений об этой инфекции у педиатров, инфекционистов и врачей семейной медицины.

Несмотря на то, что объективных сведений об удельном весе микоплазмозов в России нет, любой практикующий врач амбулаторного или стационарного звена здравоохранения, особенно среди детского населения, с расширением диагностических лабораторных возможностей на этапе скринингового обследования больного, довольно часто сталкивается с микоплазменной инфекцией.

Основной вопрос, возникающий при интерпретации результатов обследования, — как расценивать инфекционный процесс с позиций его активности, необходимости выбора этиотропного препарата и оптимизации терапии.

Микоплазменная инфекция — острое зооантропонозное заболевание, вызываемое грамотрицательными бактериями, сопровождающееся различными воспалительными поражениями респираторного, урогенитального трактов, суставов, кроветворной и нервной систем, а при генерализации процесса — развитием ДВС-синдрома с поражением жизненно важных органов.

Первые сообщения о микоплазмах появились в конце XIX века, когда был выделен патогенный представитель семейства — возбудитель гнойной бычьей плевропневмонии Pleuropneumoniae organism. В отдельную группу микроорганизмов микоплазмы были выделены в 1898 г. и назывались плевропневмония-подобные организмы (ППО). В 1929 г. Е. Новаком предложено название этих патогенов — микоплазмы. Длительное время их относили к вирусам. В 1942 г. М. Д. Итон описал возбудителя «атипичной пневмонии», считая его вирусом, размером 180–250 нм, который пассировался при инокуляции на куриных эмбрионах. В 1961 г. B. Marmion и G. Goodborn высказали предположение о том, что агент Итона является микоплазмой. R. Chenock с соавт. в 1962 г. доказали микоплазменную природу агента Итона, выделив чистую культуру микоплазм на бесклеточной среде, и дали ей название Mecoplasma pneumoniaе. Согласно решению Таксономического комитета по номенклатуре микроорганизмов (Фрейбург–Мюнхен, 1978) все микоплазмы объединены в самостоятельный класс Mollicutes, который подразделяется на 3 порядка, 6 родов. Семейство Mycoplasmataceae, наиболее изученное, разделяют на 2 рода: Mycoplasma, включающий в себя около 100 видов, и Ureaplasma, насчитывающий 3 вида. Все известные подвижные микоплазмы патогенны для человека и животных. В настоящее время известно о 12 видах микоплазм, для которых человек является естественным хозяином: M. buccale, M. faucium, M. fermentans, M. genitalium, M. hominis, M. incognitis, M. artritidis, M. lipophilium, M. pneumoniae, M. orale, M. salivarium, M. urealiticum, M. primatum [1].

Микоплазмы лишены компонентов клеточной стенки Х-Е диаминопимелиновой кислоты и мукопептидного комплекса, что обусловливает их полиморфизм (кольца, гранулы, сферическая форма). Они способны к автономному росту и репродукции. Размеры их колеблются от 0,1 до 10 мк.

Колонии микоплазм разнообразны по своей форме и могут быть представлены многочисленными элементами: мелкими палочками, коккоподобными клетками, шаровидными телами, нитевидными и ветвистыми структурами разной длины. Благодаря разнообразию форм микоплазмы могут адсорбироваться на любых клетках эукариот (эритроцитах, реснитчатом эпителии бронхов, сперматозоидах и др.), размножаться на их поверхности и в межклеточных пространствах.

Микоплазмы покрыты трехслойной цитоплазматической мембраной. В их цитоплазме диффузно распределены нуклеиновые кислоты в виде нитей ДНК, РНК и рибосомы. С помощью актиноподобного белка микоплазмы прикрепляются к мембранам клеток. Эти патогены являются факультативными мембранными паразитами. Разнообразие микоплазм делает их схожими с вирусами (но в отличие от последних они способны к размножению на искусственных питательных средах), а по морфологии и клеточной организации микоплазмы сходны с L-формами бактерий. Возбудители выделяют экзотоксин, а в некоторых случаях и нейротоксин, оказывающие первичное токсическое действие на нервную и сердечно-сосудистую системы, повышая проницаемость гематоэнцефалического барьера. Микоплазмы окрашиваются по Романовскому нейтральным красным, акридином оранжевым, а также при ШИК-реакции [1].

В 1980 г. H. Brunnеr с соавт. воспроизведен был экспериментально респираторный микоплазмоз. Выделение микоплазм из половых путей человека послужило первым свидетельством того, что микроорганизмы данной группы способны паразитировать в организме человека, что повлекло за собой широкомасштабные исследования, в ходе которых было показано, что микоплазмы паразитируют в слизистых дыхательного тракта и мочеполовых путей. Еще в 1965 г. сообщалось о способности микоплазм вызывать в клетках хромосомные изменения, затрагивающие процессы размножения, иммуносупрессию и онкогенную трансформацию клеток при смешанных микоплазма-вирусных инфекциях [2].

Инфицированность населения микоплазмами колеблется от 9% до 70%. Доля микоплазменной инфекции среди заболеваний респираторного тракта по данным различных авторов колеблется от 4,9% до 67%. Отмечаются ежегодные сезонные подъемы заболеваемости в холодное время года, эпидемии повторяются каждые 3–5 лет. При эпидемических подъемах увеличивается число заболевших микоплазмозом до 20–40% к общему числу в структуре других респираторных инфекций. Обследование групп недоношенных и доношенных новорожденных свидетельствует о том, что в 53% проб сыворотки недоношенных и в 42% — доношенных новорожденных имеются антитела к микоплазме, что указывает на возможность трансплацентарной передачи антител, а также на то, что около 50% женщин к периоду беременности или во время таковой инфицированы микоплазмами. Широкое распространение урогенитальных микоплазм и их частое выявление у практически здоровых людей затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в патогенезе заболеваний урогенитального тракта. С точки зрения одних исследователей они относятся к абсолютным патогенам, а других — к условно-патогенным микроорганизмам. С наибольшей частотой урогенитальный микоплазмоз регистрируется среди лиц с повышенной половой активностью, гонорее, трихомониазе, кандидамикозе, герпесе и, что немаловажно при беременности, — у 50% женщин с нарушениями репродуктивной функции.

О возможности внутриутробного инфицирования плода свидетельствуют данные о выделении микоплазм из амниотической жидкости, плаценты и крови плода при целостности плодных оболочек, а также о выделении уреаплазм у новорожденных, матерям которых родовспоможение осуществлялось путем кесарева сечения.

Внутриутробные микоплазмозы развиваются более чем у 20% детей. При этом варианте инфицирования развивается генерализованный патологический процесс с поражением органов дыхания и зрения плода, центральной нервной системы (ЦНС) и кожных покровов.

Недоношенные дети инфицированы микоплазмами в 3 раза чаще, чем доношенные. У них с высокой частотой развиваются легочные поражения — воспаление, сопровождающееся гиперреактивностью бронхов и инактивацией сурфактанта, перестройкой сосудов легких, способствуя развитию легочной гипертензии и гиперактивного воспалительного ответа на повреждение, вследствие хронической гипоксии, пневмонии или внутриутробной активации синтеза цитокинов. Частота врожденных пороков (чаще со стороны ЦНС) в группе мертворожденных детей и умерших новорожденных, инфицированных микоплазмами, составляет до 50%, что в 3 раза выше в сравнении с неинфицированными детьми. M. fermentans, M. hominis, M. pneumoniae, M. orale, M. salivarium способны вызывать у эмбриона хромосомные аберрации [3, 4].

По мнению ряда авторов распространенность микоплазмоза, половой путь передачи, неадекватность диагностических подходов и проводимой терапии могут привести к преобладанию последнего над классическими венерическими инфекциями.

Наиболее изученной в настоящее время является M. pneumoniaе, которая отличается от других представителей семейства микоплазм: 1) по гомологии нуклеиновых кислот; 2) в отличие от индигенной микоплазменной флоры человека, обладает способностью к гемадсорбции и гемолизу, вырабатывая гемолизин С₂О₂ — важнейший фактор патогенности; 3) продуцирует термостабильный митогенный фактор, являющийся мембранным белком — эндотоксической субстанцией. Повреждающее действие микоплазм на клетки обусловлено еще и слаботоксичными продуктами обмена — ионами аммония или перекисью водорода.

Микоплазмы растут на агаре с добавлением дрожжевого экстракта лошадиной сыворотки; способны размножаться в эпителиальных клетках куриного эмбриона, культурах клеток человека и животных; образуют очень мелкие колонии, размером до 1 мм, напоминающие «яичницу-глазунью». Микоплазмы размером от 100–600 нм, изменчивой формы, чувствительны к температурному воздействию, ультрафиолетовому облучению и действию дезинфицирующих средств.

M. pneumoniaе являются возбудителями респираторного микоплазмоза. В работах последних лет имеются сообщения о том, что они могут также обнаруживаться у женщин в содержимом цервикального канала и у их половых партнеров, что свидетельствует о половом или оральном пути передачи инфекции.

M. incognitis являются причиной малоизученного генерализованного инфекционного процесса.

M. fermentans и M. penetrans — по данным исследований последних лет играют роль в развитии СПИДа.

M. hominis, M. genitalium, M. urealiticum — являются возбудителями урогенитального микоплазмоза; обнаруживаются у женщин при спонтанных абортах, вызывая аномалии развития плода.

M. orale, M. salivarium, выделяемые из полости рта, вызывают периодонтиты, пульпиты, стоматиты, хронические остеомиелиты, а M. fermentans, M. artritidis — заболевания суставов.

В основе патогенетического действия микоплазм лежат уникальные свойства мембранных паразитов. Фактором патогенности микоплазм является способность их мембран к тесному слиянию с мембраной клеток хозяина с помощью особых концевых структур липопротеиновой природы, взаимодействующих с клетками макроорганизма. Липидные компоненты мембран микоплазм диффундируют в мембрану клетки, а холестерин клетки макроорганизма поступает в мембрану микоплазм. При этом нарушается движение ресничек мерцательного эпителия, изменяется физиология клеток и архитектоника их мембран. В клетках хозяина они могут длительно персистировать, размножаться не только внеклеточно, но и внутриклеточно, нарушать нормальные регуляторные механизмы стволовых, иммунокомпетентных и других клеток. Биологические свойства микоплазм препятствуют либо фагоцитозу, либо перевариванию их в фагоцитах. В тех случаях, когда микоплазмы не перевариваются фагоцитами, последние становятся разносчиками инфекции, содействуя ее генерализации.

Прикрепляясь к эритроцитам, микоплазмы вызывают их гемолиз, что может сопровождаться нарушением микроциркуляции, васкулитом и образованием тромбов. Закупорка кровеносных и лимфатических сосудов приводит к усилению экссудации пораженных органов, образованию очагов некроза, развитию местного иммунного воспаления.

Микоплазмы вначале проявляют цитотоксический эффект, что активизирует систему комплемента, за этим следует иммунокомплексный процесс, а через 5–6 недель развиваются аутоиммунные механизмы.

Адсорбция их на лимфоцитах приводит к неспецифической поликлональной активации Т- и В-клеток с последующим развитием аутоиммунных реакций или к подавлению пролиферации этих клеток с развитием иммуносупрессии. Все 3 механизма: цитотоксический, иммунокомплексный и антителообразования действуют параллельно в острой фазе заболевания. Ярким проявлением аутоиммунных реакций при этой инфекции является развитие бронхиальной астмы, микоплазменного слизисто-кожного синдрома Стивенса–Джонсона [5, 6].

При хронизации процесса на фоне персистенции микоплазм доминирующим является антительный механизм на фоне сохраняющегося иммунокомплексного процесса и угнетения клеточного звена иммунитета.

При респираторном микоплазмозе общепризнанным является капельно-аспирационный путь заражения. Инкубационный период в среднем длится 7–14 дней, но может составлять от 4 до 25 дней. Микоплазмоз у детей проявляется в виде поражения бронхолегочного тракта, при котором воспалительным процессом охвачены носоглотка и бронхи. У детей с астмой количество приступов на фоне микоплазмоза значительно увеличивается и протекает в более тяжелой форме. Основным симптомом микоплазмоза, по которому можно заподозрить данную этиологию у ребенка, является длительный кашель (более 2 недель), не поддающийся традиционным методам терапии.

У детей старшего возраста респираторное заболевание начинается остро, с быстрым развитием интоксикации, лихорадки до 38–40 °С. Состояние улучшается к 5–8 дню заболевания, но в дальнейшем может отмечаться вялая динамика симптомов с длительным субфебрилитетом, как правило, до 3–4 недель [7].

При поражении верхних дыхательных путей слабо или умеренно выражены явления назофарингита, сухой навязчивый кашель, боль в горле, неловкость при глотании. Могут развиться симптомы стенозирующего ларинготрахеита.

Часто бронхи вовлекаются в воспалительный процесс, в легких выслушиваются сухие хрипы. При рентгенологическом исследовании определяется интерстициальный характер легочных изменений с усилением сосудистого и бронхиального рисунка. Бронхит нередко имеет тенденцию к затяжному течению [8].

Для микоплазменной пневмонии характерен более длительный инкубационный период (15–40 дней), выраженность симптомов интоксикации: анорексия, повторная рвота, головная боль, гипертермия. В отличие от взрослых, у которых нередко наблюдаются «немые пневмонии», у детей перкуторно и аускультативно выявляются характерные для пневмонии укорочение перкуторного звука и ослабление дыхания в локусе поражения легочной ткани. Выслушиваются сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Кашель сухой, упорный, носит коклюшеподобный характер. Физикальные изменения носят затяжной и по интенсивности волнообразный характер на фоне сохраняющегося стабильно субфебрилитета. Явления кислородной недостаточности при этой пневмонии слабо выражены.

Рентгенологическая картина по распространенности очагов поражения разнообразна. Чаще на фоне изменений в прикорневых зонах отмечается понижение прозрачности, смазанность структуры с усилением сосудистого компонента легочного рисунка. При этом на всем протяжении легочных полей определяются немногочисленные очаговые тени. Реже наблюдаются массивные сегментарные и полисегментарные пневмонии, сопровождающиеся значительными проявлениями токсикоза и болями в боку [9].

Интерстициальная пневмония при микоплазмозе встречается чаще у детей старшего возраста.

На фоне поражения органов дыхания при микоплазменной инфекции имеют место внереспираторные симптомы, проявляющиеся артралгиями в области крупных суставов, мелкопятнистой сыпью, полиморфной эритемой, лимфаденопатией, гепатоспленомегалией. В показателях периферической крови характерными являются умеренно выраженный лейкоцитоз, нейтрофилез со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, ускорение СОЭ, которые могут сохраняться до 3–4 недель болезни.

При M. pneumoniae может развиться серозный менингит или поражение вещества головного мозга одновременно с поражением респираторного тракта или предшествовать пневмонии [10, 11].

Поражение почек при микоплазмозе характеризуется изменениями в эпителии почечных канальцев и в клубочковом аппарате по типу умеренно выраженного мембранозно-пролиферативного гломерулонефрита, что клинически выражается умеренной гематурией и протеинурией с относительно легким течением.

Возможна манифестация M. pneumoniae с развития гепатита с синдромом холестаза.

При развитии врожденного микоплазмоза у новорожденных выделяют детей, инфицированных антенатально или интранатально, в том числе заразившихся в первые дни жизни.

При анте- или интранатальном заражении микоплазмоз имеет все признаки генерализованного процесса с поражением различных систем и органов: печени, почек, легких и ЦНС.

Ведущими клиническими синдромами врожденного микоплазмоза являются: прогрессирующая гидроцефалия на первой неделе жизни; нарастающие симптомы дыхательной и сердечно-сосудистой недостаточности по правожелудочковому типу, геморрагический синдром с пенисто-кровянистыми выделениями изо рта, кровотечениями и кровоизлияниями во внутренние органы.

При инфицировании новорожденных в первые дни жизни наиболее выраженные изменения имеют место в респираторном тракте, особенно у недоношенных детей. Кроме того, характерны конъюнктивиты, поражения кожи в виде абсцессов и некрозов, вульвиты, кардиопатии, тяжелые поражения ЦНС с последующим развитием гидроцефалии.

При хроническом течении уреаплазменной инфекции нередко имеет место летальный исход у недоношенных детей с малой массой тела при рождении, что является следствием слабой воспалительной и иммунной реакций.

При подозрении на респираторный микоплазмоз используют мазки из носоглотки, мокроту, лаважную жидкость, бронхиальные смывы, а при патологоанатомическом исследовании — мазки-отпечатки тканей и органов.

В педиатрии культуральные методы применяются редко. Недостатком их является низкая чувствительность, из-за неадекватности питательных сред, неспособности некоторых штаммов микоплазм расти в отсутствие живых клеток, а также длительности культивирования.

В настоящее время практически утратили свою актуальность широко использовавшиеся в прежние годы для верификации микоплазмоза такие реакции, как реакция иммунофлюоресценции (РИФ), реакция связывания комплимента (РСК) и реакция непрямой гемагглютинации (РНГА).

Лабораторная диагностика респираторного микоплазмоза считается оптимальной, если используется комбинация методов, направленных на выявление в исследуемых материалах антигенов возбудителя методами иммуноферментного анализа (ИФА) и реакция агрегатгемагглютинации (РАГА) или его генома при помощи полимеразной цепной реакции (ПЦР) [12, 13].

Определение специфического антигена проводят в РАГА — диагностический титр 1:8 или 0,001–0,0001 мкг/мл по белку.

К наиболее чувствительным методам обнаружения антител к микоплазмам относят реакцию пассивной гемагглютинации (РПГА) (диагностический титр 1:32), ИФА и реакцию непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ), в которых обнаруживают антитела классов IgM и IgG [1].

В современных условиях для диагностики этой инфекции используется ПЦР, чувствительность и специфичность которой оценивается в пределах 92–98%. Применение ПЦР возможно для определения антигена микоплазмы в мазках при местном воспалительном процессе. Полимеразная цепная реакция имеет ряд преимуществ перед серодиагностикой, однако высокая стоимость этого теста не позволяет широко использовать его в практическом здравоохранении.

При остром начале и выраженной интоксикации микоплазмоз дифференцируют с гриппом. В отличие от него, интоксикация при микоплазменной инфекции носит затяжной характер с максимумом ее нарастания после 4–5 дня болезни. При распространении процесса на нижние дыхательные пути дифференцируют микоплазмоз с РС-инфекцией, коклюшем, пневмонической формой орнитоза и с острыми пневмониями другой этиологии.

Диагностика микоплазменной инфекции сложна из-за полиморфизма клинических симптомов, поэтому большое значение в первую очередь придается результатам лабораторной диагностики.

Терапии подлежат все пациенты, у которых микоплазменная инфекция была диагностирована одним из перечисленных ранее чувствительных методов. Лечение заболевания должно быть комплексным, с учетом другой патологии, помимо поражения респираторной системы, сопутствующей микрофлоры, а также дисфункции иммунной системы со стойкой депрессией клеточного звена иммунитета.

Основной задачей применения этиотропной терапии является не только ликвидация клинической симптоматики, а вероятность эрадикации возбудителя из очага инфекции и ликвидация персистенции. Если не достигается эрадикация, то возможна хронизация инфекции и рецидивы, вызываемые уже резистентными штаммами микроорганизмов [14, 15].

Этиотропная терапия микоплазмоза включает наиболее эффективные на современном этапе антибактериальные препараты из группы макролидов и азалидов, к которым наиболее чувствительны микоплазмы, при применении в оптимальных дозах: азитромицин (внутрь 10 мг/кг однократно в сутки), джозамицин (внутрь 30–50 мг/кг в 3 приема в сутки), кларитромицин (внутрь 7,5–15 мг/кг в 2 приема в сутки), рокситромицин (внутрь 5–8 мг/кг в 2 приема в сутки), клиндамицин (внутрь 10–25 мг/кг в 3 приема в сутки или в/в, в/м 20–40 мг/кг в сутки, не более 3 г/сутки), мидекамицин (внутрь 30–50 мг/кг в 2–3 приема в сутки). Продолжительность антибиотикотерапии зависит от тяжести и остроты болезни и составляет от 7 до 21 дня [16].

В патогенетической терапии важное значение придается коррекции функциональных нарушений со стороны бронхолегочной и сердечно-сосудистой систем. С целью дезинтоксикации при среднетяжелых формах назначают обильное питье; при тяжелых формах — в/в капельные инфузии коллоидных и глюкозосолевых растворов.

Применяются поливитамины, витаминно-минеральные комплексы, препараты метаболической терапии и гепатопротекторы, в том числе Актовегин, Рибоксин, Кокарбоксилаза, Хофитол, Лив.52 и др. По показаниям — глюкокортикоиды (преднизолон 2–3 мг/кг), ингибиторы протеаз (Контрикал, Гордокс), антиагреганты (циннаризин, кавинтон и др.), нестероидные противовоспалительные препараты (ибупрофен, индометацин, диклофенак и др.).

В симптоматической терапии назначают жаропонижающие, сердечные гликозиды и др., муколитики, отхаркивающие препараты (амброксол, бромгексин, Мукалтин, корень солодки и др.). При развитии бронхообструкции назначаются ?-агонисты и ингаляционные кортикостероиды.

С целью иммунокоррекции назначаются иммуномодуляторы в зависимости от изменений в показателях иммунограммы (Тималин, Т-активин, Тимоген, Имунофан, Полиоксидоний, Ликопид, Деринат и др.), а также препараты интерферона (Виферон, Кипферон, Реаферон и др.) или его индукторы (Циклоферон, Амиксин, Арбидол, Анаферон и др.) [17].

В течение 4 лет (2013–2016 гг.) под нашим наблюдением находилось 52 больных в возрасте от 5 мес до 17 лет, из них 22 больных — в инфекционных боксированных отделениях, а амбулаторно обследовано 20 больных в условиях консультативно-диагностического центра Морозовской детской клинической больницы г. Москвы, а также 10 детей — амбулаторно в многопрофильной клинике Vessel Clinic, у которых диагностировали различные клинические формы микоплазмоза.

В составе больных преобладали девочки — 33 и 19 мальчиков, среди которых в возрасте до 3 лет было — 8; от 4 до 7 лет — 14; от 8 до 14 лет — 24 и старше 14 лет — 6 детей.

В этиологической структуре микоплазмоза у обследованных больных методами ИФА и РАГА верифицировались: 1) у 33 детей моноинфекция: M. pneumoniae — у 26 (из них антигенемия регистрировалась у 8 и IgM — у всех 26 детей); у всех детей с пневмонией методом ПЦР в назофарингеальных мазках и индуцированной мокроте была выделена M. pneumoniae, а серологическим методом — регистрировалось повышение титра антител класса IgM; у 6 из 17 детей с микоплазменной пневмонией в индуцированной мокроте были обнаружены: Streptococcus viridans + Candida albicans (у 2), Candida albicans (у 2), Staphylococcus epidermidis (у 1), Staphylococcus epidermidis + Streptococcus viridans (у 1). M. hominis верифицировалась у 7 детей (антигенемия — у 5; IgM — у 2 детей); 2) микст-инфекция диагностирована у 19 больных: IgM к M. pneumoniae + C. pneumoniae — у 3; антигены у 8 и IgM — у 2 к M. pneumoniae + M. hominis; антигены у 4 и IgM — у 2 к M. pneumoniae + M. hominis + M. urealytica + M. arthritis + M. fermentans.

У 27 детей микоплазмоз протекал на фоне активно персистирующей герпесвирусной инфекции, в спектре которой ЭБВ-инфекция регистрировалась у 8 детей (у всех больных обнаруживалась антигенемия на фоне диагностически значимого титра антител); ЦМВИ диагностирована у 5 детей (у 2 — с антигенемией и у всех — выявлялся диагностически значимый титр антител); ВГЧ 6-го типа был выявлен у 11 детей (у всех обнаруживались антигены в мононуклеарных клетках крови + антитела в диагностическом титре) и у 3 детей регистрировалась инфекция простого герпеса (при диагностически значимом титре антител).

У 11 детей диагностировали риносинусит, из них у 8 больных сочетавшийся с аденоидитом и тонзиллофарингитом и у 3 детей — с острым гнойным средним отитом.

У 19 детей диагностировали бронхит, среди которых преобладали дети до 5 лет жизни, из них у 5 выражены были признаки бронхообструкции с рентгенологическими признаками эмфизематозного изменения легких.

Среди 17 детей с микоплазменной пневмонией преобладали дети школьного возраста (82,35%), чаще болели девочки. Все дети поступали в стационар в конце второй недели заболевания. Заболевание развивалось остро, температура тела в первые двое суток повышалась до 38–39 °С у 11 детей (64,7%). У 2 из них на фоне фебрильной температуры отмечалась рвота. У 6 из 17 детей с первых дней отмечалась субфебрильная температура тела, которая держалась в течение недели. У всех детей был коклюшеподобный сухой, мучительный малопродуктивный кашель. До поступления в стационар дети наблюдались амбулаторно, где получали антибиотики пенициллинового ряда на 3–4 день от начала заболевания. На момент поступления в стационар состояние этих детей оценивалось как среднетяжелое, у 9 из 17 больных наблюдалась вторая волна повышения температуры до фебрильных цифр (38–39 °С), сменившаяся длительным субфебрилитетом. У остальных детей температура при поступлении была 37–37,8 °С. Из симптомов интоксикации отмечались головная боль у 10 из 17 и слабость у 13 из 17 детей. Носовое дыхание было затруднено у 12 из 17 детей. К концу второй недели кашель оставался малопродуктивным. При перкуссии легких у всех обследованных детей наблюдалось укорочение перкуторного звука. При аускультации в половине случаев (у 9 детей) выслушивались влажные мелкопузырчатые хрипы, в остальных случаях — сухие и влажные (у 3), сухие (у 1) и крепитирующие (у 2 детей); хрипы не выслушивались у только у 2 детей. Течение заболевания у всех детей было затяжным, с длительно сохранявшимся субфебрилитетом и мучительным сухим кашлем.

В клиническом анализе крови только у 3 из 17 детей отмечался лейкоцитоз с лейкоцитарным сдвигом влево и ускорение СОЭ, у остальных детей показатели анализа крови были в пределах нормы.

Особенностью рентгенологической картины легких были инфильтративные очаги с тенденцией к слиянию, локализация очагов выявлялась как в верхних, так и в нижних долях (рис.). Очаговые тени имели нечеткие края и размытость. Наблюдалось усиление легочного рисунка. Рентгенологические изменения сохранялись в течение 8–9 суток с момента поступления. При повторной рентгенограмме очагов воспаления не наблюдалось, но сохранялось усиление легочного рисунка.

Локализация процесса в легких

Осложненное течение заболевания отмечалось у 4 детей в виде острого катарального отита, бронхообструктивного синдрома и реактивного панкреатита.

Исход заболевания у всех детей с подтвержденной микоплазменной пневмонией был благоприятный: выздоровление наступало через 8–18 суток с момента поступления в стационар.

Экстрареспираторные проявления микоплазмоза отмечены у 8 детей, у которых сопутствовала смешанная активно персистирующая герпесвирусная инфекция, из них у 2 была инфекция мочевыводящих путей (пиелонефрит), у 2 — синдром Стивенса–Джонсона; у 1 ребенка имел место мезоаденит, сопровождавшийся артралгиями; у 1 был иммунный тиреоидит, у 1 — иммунная нейтропения и у 1 — иммунная тромбоцитопения.

Явления васкулита при моноинфекции M. hominis регистрировались у 4 детей в виде папулезной сыпи с геморрагическим пропитыванием на фоне тонзиллофарингита. Длительный субфебрилитет регистрировался у 14 детей, из них — у 9 отмечались жалобы на головную боль, астению, снижение качества успеваемости; у остальных 5 больных раннего возраста в акушерском анамнезе жизни имелись указания на микоплазмоз у матерей, перинатальную энцефалопатию, у которых при дуплексном сканировании сосудов головы и шеи выявлялись ЭХО-признаки затруднения венозного оттока или ангиоспазма артерий Виллизиева круга, при явном уплотнении комплекса интима-медиа (КИМ) сосудов, что косвенно указывало на эндотелиальную дисфункцию, развившуюся, вероятнее всего, в результате воздействия на сосудистый эндотелий непосредственно микоплазм, ответных цитотоксических реакций и вследствие этого на клинически выраженную внутречерепную гипертензию.

У детей с микоплазмозом, протекавшим с сопутствующей активно персистирующей герпесвирусной инфекцией, применяли терапию, в составе которой использовали противогерпетические препараты — ацикловир, НеоЦитотект и другие в сочетании с препаратами интерферона ?-2? и индукторами интерферона.

У больных с синдромом Стивенса–Джонсона и васкулитом на фоне этиотропной терапии применялись короткие курсы глюкокортикоидной терапии и препараты, улучшающие микроциркуляцию в сосудистом русле. Всем больным с тяжелой формой микоплазмоза проводилась посиндромная инфузионная и дезинтоксикационная терапия.

В заключение можно утверждать, что микоплазменная инфекция сопровождается у детей длительной антигенемией, обусловливающей рецидивы заболевания и аутоиммунизацию.

Микоплазмоз более чем у 50% больных детей протекает на фоне иммуносупрессирующей активно персистирующей герпесвирусной инфекции, о чем свидетельствуют наши исследования, согласующиеся с данными литературы.

Вышеуказанное является обоснованием для оптимизации этиотропной и патогенетической терапии микоплазмоза, направленной на коррекцию существенных нарушений в иммунной резистентности организма и эндотелиальной дисфункции у детей, страдающих микоплазмозом.

Литература

Прозоровский С. В., Раковская И. В., Вульфович Ю. В. Медицинская микоплазмология. М., 1995. 287, с. 9.
Покровский В. И., Прозоровский С. В. Новые аспекты инфекционной пульмонологии. В кн.: Эпидемиология и инфекционная патология. М., 1989. С. 12–13.
Цинзерлинг А. В., Вуду Г. А. Внутриутробный микоплазмоз. Кишинев, 1986.
Мальцева Л. И., Капелюшник Н. Л., Зефирова Т. П. и др. Механизмы развития осложнений беременности и перинатальных повреждений плода при микоплазменной инфекции // Журн. акушерства и женских болезней. 1998. Спец. вып. С. 138.
Esposito S., Principi N. Asthma in children: are Chlamydia or Mycoplasma involved. Pediatr. Drugs., 2001, 3: 159–168.
Nicolson G. L., Marwan Ph. D., Nasralla Y. et al. Mycoplasmal Infections in Chronic Illnesses // Med. Sent. 1999, № 5. Vol. 4: 172–175.
Цинзерлинг А. В. Заболевания, вызываемые микроорганизмами семейства Mycoplasmatiaceae. В кн.: Современные инфекции. Патологическая анатомия и вопросы патогенеза. СПб: Сотис, 1993. С. 222–228.
Чешик С. Г., Линкова С. А., Афанасьева В. А. и др. Клинико-рентгенологическая характеристика бронхолегочного микоплазмоза у детей // Педиатрия. 1987. № 1. С. 34–39.
Клембовский А. И. Микоплазменная пневмония. Морфологическая характеристика и особенности патогенеза острого воспаления легких у детей. В кн.: Пневмонии у детей / Под ред. С. Ю. Каганова, Ю. Е. Вельтищева. М.: Медицина, 1985. С. 83–85.
Bruch L. A., Jefferson R. J., Pike M. G. et al. Mycoplasma pneumoniae infection, menin goencephalitis, and hemophagocytosis // Pediatr. Neurol. 2001. V. 25. № 1. P. 67–70.
Denny F. W., Clyde W. A., Glezen W. P. Mycoplasma pneumoniae disease: Clinical spectrum, pathophysiology, epidemiology and control // J. Infect. Dis., 1971, 123: 74.
Медицинская микробиология / Под ред. В. И. Покровского, О. К. Поздеева. М.: Гэотар Медицина, 1999.
Раковская И. В. Микоплазмы и микоплазмозы человека. Рук-во для врачей. М., 1999.
Чемоданов В. В. Новая эра — новые стандарты назначения антибиотиков // Практика педиатра. 2004, декабрь, с. 18–21.
Таточенко В. К. Антибиотики при острых респираторных заболеваниях у детей // Consilium medicum. 2004, приложение № 1. С. 3–6.
Страчунский Л. С., Козлов С. Н. Макролиды в современной клинической практике. Смоленск: Русич, 1998. 304 с.
Таточенко В. К. Практическая пульмонология детского возраста. М., 2001. 268 с. 13.

Ф. С. Харламова*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
О. В. Шамшева*, доктор медицинских наук, профессор
Д. А. Воробьева*
Ю. В. Романова**
Н. Л. Вальтц**
А. В. Денисова***

* ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва
** ГБУЗ Морозовская ДГКБ ДЗМ, Москва
*** Многопрофильная клиника Vessel Clinic, Москва

Read Full Article

Геморрагический васкулит на фоне активно персистирующих герпесвирусных инфекций

Ангиит или васкулит у детей — первичное или вторичное воспаление стенок кровеносных сосудов.

Первичные системные васкулиты — группа заболеваний, характеризующихся поражением стенки сосудов различного калибра (от микроциркуляторного русла до аорты и ее ветвей) по типу очагового воспаления и некроза с последующим вовлечением в патологический процесс органов и тканей в зоне сосудистого повреждения.

Вторичные васкулиты развиваются при инфекционных, аутоиммунных, ревматических, онкогематологических и других заболеваниях [1, 2].

Этиология большинства первичных васкулитов неизвестна. Полагают, что их возникновению у ребенка могут способствовать частые острые инфекционные болезни, очаги хронической инфекции, лекарственная аллергия, наследственная предрасположенность к сосудистым или ревматическим заболеваниям. Бактериальные или вирусные инфекции (стрептококковая, герпесвирусная, парвовирусная, гепатит В или С), с одной стороны, аллергия или отягощенный аллергологический анамнез. с другой стороны, по мнению специалистов, служат двумя равновеликими факторами, формирующими фон для гиперсенсибилизации организма или выступающими как триггерные, провоцирующие факторы.

В настоящее время установлено, что вирусная инфекция Эпштейна–Барр (ЭБВ) и инфекция герпеса человека 6-го типа ассоциированы с целым рядом аутоиммунных заболеваний (классические ревматические болезни, васкулиты, неспецифический язвенный колит и др.). Известно, что вирус герпеса человека 6-го типа у детей при первичном инфицировании и при его реактивации вызывает инфекционную эритему с симптомами васкулита, который наблюдается в 3 раза чаще, чем при ЭБВ и цитомегаловирусной инфекции (ЦМВ) [3–5].

Эти вирусы могут вызывать хронические манифестные и стертые формы заболевания, протекающие по типу хронического мононуклеоза. При этом развитие аутоиммунного заболевания может манифестировать через большой промежуток времени после инфицирования.

Герпетическая инфекция гистологически манифестирует отложением фибрина в микрососудах, при этом меняется поверхностная конформация эндотелия; на инфицированном эндотелии в 2–3 раза повышается уровень выработки тромбина, уменьшается тканевая экспрессия тромбомодулина и активация белка С (G. M. Vercelotti, 1990).

Изменения в области поврежденного участка сосуда разнообразны — от ишемии до кровоизлияния, некроза, инфаркта. Степень сосудистых расстройств зависит от калибра пораженных артерий и состояния коллатерального кровообращения [2].

Большое значение в развитии васкулитов имеют формирование, циркуляция и осаждение на стенках сосудов иммунных комплексов, антинейтрофильных цитоплазматических антител, иммунное пролиферативно-деструктивное воспаление стенки артерий различного калибра, повреждение эндотелия сосудов, повышение сосудистой проницаемости, гиперкоагуляция с нарушением кровотока, ишемия в зоне повреждения сосудов.

В начальный период васкулитов наблюдают общие проявления неспецифического воспалительного синдрома: субфебрильная или фебрильная лихорадка, артралгии, похудание, симптомы периферических и висцеральных сосудистых расстройств, умеренная анемия, лейкоцитоз в периферической крови, увеличение СОЭ, признаки гиперкоагуляции, диспротеинемия, повышение уровня С-реактивного белка, IgA, циркулирующих иммунных комплексов и криоглобулинов [2].

Своеобразие клинических проявлений обусловлено локализацией васкулита, калибром пораженных сосудов, распространенностью патологического процесса, особенностями морфологических изменений (преобладание деструктивных или пролиферативных процессов), степенью расстройств гемодинамики и ишемии органов и тканей.

Доказан сосудистый генез массивных кровоизлияний и некрозов при герпесвирусных энцефалитах. Ярким свидетельством морфологических изменений сосудов, которые удается прижизненно визуализировать при этих инфекциях, являются данные зарубежных и отечественных исследователей, указывающие на развитие коронарита после острой и чаще на фоне хронически текущей ЭБВ-инфекции, а также системного васкулита (синдрома Кавасаки). Коронарные повреждения обнаружены у 55% детей, перенесших ЭБВ-инфекционный мононуклеоз c длительностью лихорадки свыше 5 дней.

Известно, что при герпесвирусной инфекции имеет важное значение способность вирусов к цитопатическому эффекту, проявляющих тропизм к кровеносным сосудам. Поражение сосудов при ЭБВ регистрируется в 7–30%, а при ЦМВ — у 8% [4, 6–8].

Вирус герпеса человека 6-го типа у детей при первичном инфицировании и при его реактивации вызывает инфекционную эритему с симптомами васкулита, который наблюдается в 3 раза чаще, чем при ЭБВ- и ЦМВ-инфекции.

В течение нескольких лет авторами изучалась частота встречаемости и клинических проявлений синдрома васкулита у детей при различных вариантах течения герпесвирусных инфекций. Исследования проводились у 202 больных в возрасте от одного года до 14 лет, из них — 160 детей с инфекционным мононуклеозом (ИМ) и 42 — с синдромом васкулита без признаков инфаркта миокарда, находившихся в соматических и инфекционных отделениях Морозовской городской детской клинической больницы г. Москвы.

Кроме того, при УЗДГ-исследовании оценивалось состояние комплекса интима-медиа и состояния сосудов головы и шейной области у 20 детей в возрасте от 6 мес до 14 лет с активно персистирующими герпесвирусными инфекциями (ЭБВ, ЦМВ и ВГЧ 6-го типа без признаков ИМ) в условиях многопрофильной клиники Vessel Clinic.

Частота синдрома васкулита при инфекционном мононуклеозе у детей В клинико-лабораторном мониторинге наблюдения за больными проводились исследования:

общих анализов периферической крови, мочи, биохимии крови, коагулограммы;
бактериологические исследования микробиоценоза ротоглотки, кишечника, паразитарных инфекций, гельминтов;
серологические исследования осуществлялись методами: реакция иммунофлуоресценции (РИФ) на респираторные вирусы и РИФ с моноклональными антителами к белкам ЦМВ pp 65, рр 72;
непрямая реакция иммунофлуоресценции (НРИФ) на антигены герпесвирусов в клетках крови и иммуноферментный анализ (ИФА) на герпесвирусы 1-го, 2-го, 4-го, 5-го и 6-го типов; микоплазмы, хламидии, парвовирус 19-го типа и др.;
полимеразная цепная реакция (ПЦР) на ДНК ЭБВ, ЦМВ, ВПГ 1-го типа, ВПГ 2-го типа; ВГЧ 6-го типа в крови, слюне и моче.

Проявления васкулита имели место при всех этиологических вариантах ИМ в виде пятнисто-папулезной или пятнисто-папулезной с геморрагическим компонентом сыпи, которая чаще расценивалась как токсико-аллергическая у больных, получавших антибиотики аминопенициллинового ряда и реже у не получавших подобных препаратов (рис. 1, 2).

Проявления васкулита в виде геморрагической сыпи, по типу кожной пурпуры, с признаками тромбоваскулита отмечались у большинства больных, страдающих герпесвирусной активно персистирующей инфекцией без признаков инфекционного мононуклеоза, при этом сыпь не имела характерной для геморрагического васкулита (по типу Шенлейна–Геноха) локализации, элементы которой появлялись на различных участках кожи: в области груди, живота, спины, подмышечной впадины, голенях, которые распространялись на фоне лихорадки, а затем стихали. В местах сыпи у некоторых больных появлялась пигментация.

При дуплексном сканировании сосудов головы и шеи при активно персистирующих герпесвирусных инфекциях выявлялись ЭХО-признаки затруднения венозного оттока или ангиоспазма артерий Виллизиева круга, при явном уплотнении комплекса интима-медиа (КИМ) сосудов, что косвенно указывало на эндотелиальную дисфункцию, развившуюся, вероятнее всего, в результате длительного цитопатического воздействия на сосудистый эндотелий непосредственно активно персистирующих герпесвирусов.

Геморрагическая сыпь в области груди

В качестве клинического примера представлена история болезни ребенка Елизаветы С., 2 г. 11 мес (28.10.2010 г. рождения).

Состояние при поступлении тяжелое. Температура тела — 37,2? С. Кожные покровы бледные, на коже нижних конечностей пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим пропитыванием, элементы разных размеров, склонные к слиянию на стопах, несколько элементов на верхних конечностях, в области локтей.

Ангионевротические отеки левой стопы, правой кисти, движения в правом голеностопном суставе затруднены.

Зев гиперемирован, миндалины — налетов нет. Передне- и заднешейные, подчелюстные лимфоузлы до 2 см, безболезненные, не спаянные с окружающими тканями.

По остальным органам без видимой патологии.

УЗИ органов брюшной полости, почек, селезенки от 24.10.2013: ЭХО-признаки умеренной гепатомегалии, мезаденита.

По другим органам без выраженных структурных изменений и патологических включений.

Осмотр ЛОР-врача от 24.10.2013 — диагноз: левосторонний острый средний катаральный отит.

Результаты анализов крови представлены в таблицах 1–3.

Биохимический анализ крови больной Елизаветы С.

За время пребывания в отделении отмечалось три волны высыпаний с крупными геморрагическими сливными элементами в бедренных и подколенных областях обеих конечностей и ангионевротическими отеками (рис. 3).

Клинический диагноз: геморрагический васкулит, смешанная форма (кожно-суставной синдром), протекающий на фоне реактивации смешанной персистирующей герпесвирусной инфекции ЭБВ, ВГЧ 6-го типа и бактериальной инфекции.

Пятнисто-папулезная сыпь с геморрагическим пропитыванием, элементы разных размеров, склонные к слиянию на стопах

Рекомендовано включить в лечение глюкокортикоиды и Виферон по 1 млн в суппозиториях.

Проведенное лечение:

Режим боксовый.
Стол 15.
Цефтриаксон 550 мл 2 раза в день в/в капельно 25.10.2013–30.10.2013 г.
Супрастин 0,3 2 раза в день на физрастворе в/в.
Бифидумбактерин 5 доз 3 раза в день в рот.
Преднизолон 25 мг в/в в 10:00 с 25.10.2013–28.10.2013 г.
Преднизолон 3 раза в день, в рот после завтрака — 10 мг, после обеда — 7,5 мг, после ужина — 5 мг с 31.10.2013 г.
Гепарин 0,3 подкожно 6:00, 14:00, 22:00 с 25.10.2013–11.2013 г.
Курантил 25 мг в таблетках 3 раза в день в рот с 25.10.2013–11.2013 г.
Орошение зева Мирамистином 3 раза в день.
Туалет носа физраствором 3 раза в день.
Нафтизин 0,05% 1 капля 3 раза в день в нос.
Отипакс 3 капли 3 раза в день в левое ухо.
Мукалтин 1 таблетка 3 раза в день в рот.
Свечи Виферон 500 000 1 раз в день ректально.
Лосек 5 мг 2 раза в день, в рот за 30 мин до еды, на ночь с 31.10.2013–11.2013 г.
Инфузионная терапия.

Состояние ребенка при выписке удовлетворительное. Не лихорадит. Катаральные явления купированы. Кожа чистая. Зев рыхлый. В легких дыхание пуэрильное, хрипов нет. Тоны сердца умеренной громкости, ритмичные. Живот мягкий, безболезненный. Стул и диурез в норме. Менингеальных знаков нет. Ребенок выписан домой с улучшением под наблюдение участкового педиатра.

Таким образом, в практической деятельности врача педиатра инфекциониста, семейного врача необходимо определять маркеры активной репликации герпетических вирусов 4-го, 5-го и 6-го типов не только у больных с типичными клиническими проявлениями инфекционного мононуклеоза, у длительно лихорадящих, часто болеющих; у детей с лимфаденопатиями, но и с синдромом васкулита с целью уточнения триггерных факторов его развития, а также предупреждения часто неоправданного и длительного назначения антибиотиков при ИМ и обоснования адекватной противовирусной терапии.

Лечение назначают с учетом нозологического диагноза, фазы болезни и ее клинических особенностей.

Выбор методов лечения васкулита предполагает воздействие на возможную причину и основные механизмы развития болезни. Воздействие на триггерный инфекционный агент, подавление иммунного воспаления путем назначения препаратов противовоспалительного и иммунодепрессивного действия: глюкокортикоидов (преднизолон, метилпреднизолон), цитостатиков (циклофосфамид, метотрексат).

Удаление антигенов и циркулирующих иммунных комплексов с использованием внутривенного введения антител, плазмафереза синхронно с пульс-терапией глюкокортикоидами и/или цитостатиками. Коррекция гемостаза: назначение антикоагулянтов, антиагрегантов. Симптоматическая терапия.

Эффект лечения оценивают по динамике клинических синдромов и лабораторных показателей. Лечение в острую фазу заболевания проводят в стационаре, затем продолжают амбулаторно при обязательном диспансерном наблюдении и контроле.

Литература

Лыскина Г. А. Системные васкулиты. В кн.: Детская ревматология. Руководство для врачей / Под ред. А. А. Баранова, Л. К. Баженовой. М.: Медицина, 2002. С. 221–270.
Vanhoutte P. M., Mombouli J. V. Vascular endothelium: vasoactive mediators // Prog. Cardiovasc. Dis. 1996. V. 39. Р. 229–238.
Yamashita S., Murakami C., Izumi Y. Severe chronic active Epstein- Barr virus infection accompanied by virus-associated hemophagocytic syndrome, cerebellar ataxia and encephalitis // Psychiatry Clin. Neurosci. 1998. Aug; 52 (4): 449–452.
Kragsbjerg P. Chronic active mononucleosis // Scand. J. Infect. Dis. 1997. 29 (5): 517–518.
Okano M. Epstein-Barr virus infecion and its role in the expanding spectrum of human diseases // Acta Paediatr. 1998. Jan; 87 (1): 11–18.
Толстикова Т. В., Брегель Л. В., Киклевич В. Т., Субботин В. М. Коронариты у детей // Сиб. мед. журн. 2009. № 2. С. 67–69.
Nakagawa A., Ito M., Iwaki T. et al. Chronic active Epstein-Barr virus infection with giant coronary aneurysms // Am. J. Clin. Pathol. 1996. Vol. 105. N6. P. 733–736.
Егорова О. Н., Балабанова Р. М., Чувиров Г. Н. Значение антител к герпетическим вирусам, определяемых у больных с ревматическими заболеваниями // Терапевтический архив. 1998. № 70 (5). С. 41–45.

Ф. С. Харламова*^{, 1}, доктор медицинских наук, профессор
Н. Ю. Егорова*, кандидат медицинских наук
О. В. Шамшева*, доктор медицинских наук, профессор
Н. Л. Вальтц**
А. В. Денисова***

Read Full Article

Клинические признаки ABCDE в диагностике диспластического невуса с признаками прогрессирования и начальной меланомы

Меланома кожи — редкая, но опасная опухоль, которая происходит из меланоцитов, клеток базального слоя эпидермиса, синтезирующих пигмент меланин. Опухоль в большинстве случаев продолжает синтезировать пигмент, благодаря чему ее можно диагностировать визуально на ранней стадии заболевания. В России в отличие от других стран отмечается высокая смертность от меланомы. По данным МНИОИ им. П. А. Герцена заболеваемость меланомой в России в 2013 г. составила 6,25, смертность — 2,41 на 100 000 населения [1]. В Австралии, Новой Зеландии, США смертность составляет 10–20%. Причиной высокой смертности от меланомы в России является тот факт, что в нашей стране меланома диагностируется в поздней стадии заболевания, когда имеется изъязвление и кровотечение.

В настоящее время выделяют три основные формы меланомы кожи: лентиго-меланома, поверхностно-распространяющаяся и узловая меланома. Первые две формы проходят две фазы развития — фазу горизонтального роста и фазу вертикального роста. В фазе горизонтального роста меланома распространяется в пределах эпидермиса, лишь местами прорастая в дерму, и пока еще не способна давать лимфогенные и гематогенные метастазы. Пятилетняя выживаемость в этой фазе составляет 95–98%. В фазе вертикального роста, когда опухоль возвышается над поверхностью и прорастает в дерму, выживаемость снижается до 30–50%, так как больные погибают от гематогенных метастазов во внутренние органы. Основным фактором прогноза меланомы является толщина опухоли по Бреслоу, которая измеряется в миллиметрах при гистологическом исследовании. «Тонкие» меланомы (толщина опухоли по Бреслоу менее 1 мм) имеют хороший прогноз — 95% пятилетней выживаемости. При толщине опухоли 2–4 мм — пятилетняя выживаемость составляет 63–79%, при меланоме толщиной 4 мм и более — 45%.

Меланома может возникать как на неизмененной коже, так и из диспластического невуса. Диспластический невус был впервые описан W. H. Clark с соавт. [2]. Авторы выявили пигментные образования, которые характеризовались пролиферативной активностью эпидермальных меланоцитов с нарастанием их атипии: неправильно ориентацией, плеоморфизмом, гиперхромными ядрами, изредка фигурами митозов, сегрегацией, склонностью к проникновению как в вышележащие слои эпидермиса, так и в дерму; в последней имелись меланофоры, выраженная лимфоидно-плазмоклеточная инфильтрация, ангиоматоз и нежная фиброплазия. Позже эту картину D. E. Elder с соавт. назвали лентигинозной меланоцитарной дисплазией (ЛМД), так как подобная картина имеет место при простом лентиго [3]. Гольберт с соавт. выделила 3 степени развития ЛМД и показала, что 3-я степень ЛМД приближается к картине меланомы in-situ [4].

Мы наблюдали два типа диспластических невусов [5, 6, 8]. Невусы первого типа обычно наследственные, появляются в детстве или в подростковом возрасте и представляют собой крупные плоские меланоцитарные образования от 0,5 до 1,5 см в диаметре, коричневого, рыжеватого или розового цвета [2, 7]. Феномен множественных диспластических невусов под названием В-К-моль-синдром описали W. H. Clark с соавт. у двух больных меланомой кожи [2]. Позже синдром наследственных родинок при наличии меланомы у родственников получил название FAMM-синдром (Familial Atypical Mole and Melanoma). При наличии этого синдрома риск возникновения меланомы кожи резко возрастает, что хорошо иллюстрировано в литературе [7].

Диспластические невусы второго типа появляются в конце полового созревания и в дальнейшей жизни. Они представляют собой множественные мелкие меланоцитарные образования 0,1–0,4 см в диаметре, однородной окраски коричневого цвета [5–8]. Появление невусов второго типа связано с ультрафиолетовым облучением в детстве или подростковом возрасте в результате частого пребывания на солнце или в солярии. Большинство невусов второго типа располагается на открытых солнцу областях (наружная поверхность верхних конечностей, верхняя часть спины и грудной стенки) и нередко сочетаются с множественными веснушками. Больные с диспластическими невусами как первого, так и второго типа должны быть под наблюдением онколога или дерматолога и осматриваться врачом 1 раз в год.

При гистологическом исследовании диспластических невусов отечественные патоморфологи выделяют три степени ЛМД [4, 7] независимо от того, имеется ЛМД в сочетании с невусными клетками, расположенными внутридермально (смешанный диспластический невус) или при отсутствии невусных клеток в дерме (лентигинозный невус). Определение степени дисплазии невуса очень важно для клинициста, поскольку риск малигнизации возрастает от 1-й к 3-й степени [4, 7]. В последнее время зарубежные авторы также стали выделять высокую и низкую степень дисплазии невуса.

По размерам диспластические невусы подразделяются на малые — до 0,3 см в диаметре, средние — 0,4–0,8 см и крупные — 0,9 см в диаметре и более [7]. Удаление всех диспластических невусов не целесообразно, поскольку они являются доброкачественными образованиями. Опасность представляют диспластические невусы с признаками прогрессирования, т. е. невусы с лентигинозной меланоцитарной дисплазией 2–3 степени, которые имеют высокий риск трансформации в меланому. Наши предыдущие исследования показали, что невусы с признаками прогрессирования можно диагностировать по клиническим признакам ABCDE, которые характерны и для меланомы в фазе горизонтального роста: А (asymmetry) — неправильная форма, В (border) — неровные, волнистые края, С (color) — неравномерная окраска с присутствием коричневых, темно-коричневых или черных тонов, D (diameter) — размеры более 0,4 см, E (evolving) — эволюция, т. е. изменения очага [5, 6, 8]. Чем более выражены клинические признаки ABCDE, тем выше степень дисплазии, определяемая при гистологическом исследовании, вплоть до перехода в меланому in situ [5, 6, 8]. Особое значение имеет признак Е — изменения невуса, которые наблюдаются на протяжении последних 5 лет. Изменения невуса, замеченные в последние 6–12 месяцев, или появление невуса на чистой коже и дальнейший рост его на протяжении 6–12 месяцев характерны для дисплазии 3-й степени или начальной меланомы [5, 6, 8].

В ЗАО «Центральная поликлиника Литфонда» мы с 2009 г. производим эксцизионную биопсию диспластических невусов с клиническими признаками прогрессирования [5, 6, 8]. Иссечение невусов проводим под местной анестезией, иссекая лоскут с подкожной клетчаткой, отступая от видимых границ образования 0,5–1,0 см. Зарубежные клиницисты производят биопсию невуса с отступлением от границ 2–3 мм, при выявлении меланомы они производят реоперацию [9]. Мы отступаем от границ невуса 0,5 см, чтобы избежать повторной операции при выявлении меланомы in situ. При наличии выраженных клинических симптомов ABCDE отступаем от границ 1,0 см, чтобы избежать реоперации при обнаружении «тонкой» меланомы. Согласно рекомендациям ВОЗ при наличии меланомы in situ отступление от границ образования при биопсии должно составлять 0,5 см, а при наличии «тонкой» меланомы — 1,0 см [10]. Перед операцией мы предупреждаем больных, что при необходимости может быть произведена повторная операция — иссечение послеоперационного рубца.

Дерматоскопия применялась нами как вспомогательный метод и подтверждала клинический диагноз. Необходимо отметить, что мы удаляли средние диспластические невусы, в которых клинические симптомы ABCDE были хорошо выражены. Что касается мелких образований — менее 0,4 см, то роль дерматоскопии при принятии решения о биопсии диспластического невуса будет возрастать.

Материалы и методы исследования

С января 2015 г. по апрель 2016 г. в ОАО «Центральная поликлиника Литфонда» произведена эксцизионная биопсия 13 пигментных образованиий с клиническим диагнозом «диспластический невус с признаками прогрессирования». Женщин было 11, мужчин — 2. В возрасте 21–30 лет было 6 больных, 31–40 — 4, 51–60 — 3. Возраст больных обусловлен контингентом, который обслуживается поликлиникой, — в основном это молодые, работающие пациенты. Локализация пигментных образований была различной: брюшная стенка — 4, грудная стенка — 2, поясничная область — 1, ягодичная — 1, верхняя конечность — 4, бедро — 1. У 12 больных имелись пигментные образования средних размеров: от 0,4 до 0,9 см, у одного — более 1,0 см. Неправильная форма образования отмечена у 6 больных, волнистые края — у 7, неравномерная окраска — у 8. У двух больных невус имел правильную округлую форму, ровные края, в этих случаях поводом для иссечения невуса послужило появление его на неизмененной коже (в одном случае 10 месяцев назад, в другом 2 года назад) и увеличение образования от 0,2 до 0,5 см в диаметре в одном случае и до 0,7 см в диаметре в другом.

Результаты исследования

Из 13 удаленных образований в 7 случаях выявлен диспластический невус с признаками прогрессирования: ЛМД 2-й степени — 5 случаев, ЛМД 3-й степени — 2 случая. ЛМД без признаков прогрессирования выявлен в одном случае, внутридермальный невус также в одном случае. В 4 случаях выявлена меланома: в одном — меланома in situ на фоне диспластического невуса, в 3 — «тонкая» меланома (толщина по Бреслоу менее 1,0 мм, уровень инвазии по Кларку — 2 и 3).

Приводим выписки из истории болезни.

Больная К., 22 лет, обратилась к онкологу 23.03.2015 по поводу «родинки» на правой ягодице, которая появилась 6 месяцев назад в виде «точки», постепенно увеличивалась. При осмотре: в правой ягодичной области имеется диспластический невус темно-коричневого, почти черного цвета, 0,4 ? 0,3 см, неправильной формы, с неровными границами (рис. 1). Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Образование иссечено под местной анестезией, отступя от видимых границ 1,0 см. Гистологическое исследование — смешанный пигментный невус с ЛМД 2-й степени.

Больная П., 39 лет, обратилась к онкологу 10.04.2015 по поводу «родинки» в правой подвздошной области, которая существует много лет, а в последние 2 года во время беременности стала увеличиваться в размерах, потемнела. При осмотре: в правой подвздошной области имеется диспластический невус в виде пятна 0,5 см в диаметре, темно-коричневого цвета с примесью черного, с неровными границами (рис. 2). Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Образование иссечено под местной анестезией, отступя от границ 1,0 см. Гистологическое исследование — смешанный невус с ЛМД 2-й степени.

Больная К., 51 год, обратилась к онкологу 23.05.2015 по поводу пигментного образования на грудной стенке, которое в последние годы стало увеличиваться, менять очертания. При осмотре: на грудной стенке справа имеется слегка возвышающееся пигментное образование 0,9 ? 0,8 см, неправильной формы, с неровными границами, неравномерной окраски коричневых и черных тонов (рис. 3). Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Образование иссечено под местной анестезией, отступя от видимых границ 1,0 см. Гистологическое исследование — смешанный пигментный невус с ЛМД 2–3 степени.

Диспластический невус грудной стенки

Больная Ш., 28 лет, обратилась к онкологу 11.09.2015 по поводу «родинки» на брюшной стенке, которая появилась 8 лет назад, была маленькой, а в последний год стала увеличиваться, темнеть, менять очертания. При осмотре: на брюшной стенке, справа от пупка, имеется пигментное пятно 0,8 ? 0,8 см, слегка возвышающееся, неправильной формы, с волнистыми краями, неравномерной окраски — темно-коричневой в центре, светло-коричневой по периферии (рис. 4). Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Образование иссечено под местной анестезей, отступя от границ 1,0 см, с подкожной клетчаткой. Гистологическое исследование — эпителиоклеточная лентиго-меланома, 3-й уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу — 0,75 мм.

Больная Н., 23 лет, обратилась к онкологу 27.11.2015 по поводу «родинки» на правой кисти, которая появилась 10 месяцев назад, медленно увеличивалась. При осмотре: на тыльной поверхности правой кисти имеется слегка возвышающийся невус правильной округлой формы, 0,5 см в диаметре, коричневого цвета, более темный в центре (рис. 5). При дерматоскопии — пигментная сеть, пигментные глобулы. Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Образование удалено под местной анестезией, отступя от видимых границ 0,5 см. Гистологическое исследование — смешанный пигментный невус с ЛМД 3-й степени.

Больная К., 39 лет, обратилась к онкологу 26.07.2015 по поводу множественных «родинок» на теле. При осмотре: в поясничной области слева имеется диспластичекий невус коричневого цвета, равномерной окраски, 0,6 ? 0,4 см. На туловище и конечностях — множественные диспластические невусы 0,1–0,3 см в диаметре, коричневого цвета, равномерной окраски. Диагноз «диспластический невус поясничной области». Рекомендовано динамическое наблюдение, повторный осмотр через 6 месяцев. При осмотре 18.12.2015 — невус в поясничной области увеличился, его размеры составляли 0,8 ? 0,5 см, окраска не изменилась. Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Невус иссечен под местной анестезией, отступя от границ 0,5 см, с подкожной клетчаткой. Гистологическое исследование — эпителиоидно-клеточная пигментная лентиго-меланома in situ на фоне диспластического смешанного невуса, удалена в пределах здоровых тканей.

Больной Б., 55 лет, обратился к онкологу 26.02.2016 по поводу «родинки» на левом плече, которая появилась 10 лет назад, в последний месяц стала меняться. При осмотре: в области левого плеча имеется пигментный невус 1,2 ? 0,8 см, с четкими неровными контурами, неравномерной окраски — от светло-коричневого до темно-коричневого, почти черного цвета. Клинический диагноз «диспластический невус с признаками дисплазии 2–3 степени, не исключена малигнизация». Произведено иссечение невуса под местной анестезией 2% — 2,0 лидокаина, отступя от краев образования 1,2 см. Гистологическое исследование — эпителиоидно-клеточная неизъязвленная меланома, 2-й уровень инвазии по Кларку, толщина по Бреслоу — менее 0,75 мм, с очагами самопроизвольной резорбции, выраженной лимфоидно-плазмоклеточной инфильтрацией.

Больная З., 29 лет, обратилась к онкологу 15.04.2016 по поводу «родинки» на левом бедре, которая появилась 2 года назад, первоначально имела размеры 0,2 см в диаметре, постепенно увеличивалась, ничем не беспокоила. При осмотре — в средней трети левого бедра на передней поверхности имеется пигментное образование 0,7 см в диаметре, округлой формы, с ровными краями, слегка возвышающееся, коричневого цвета, более темное в центре (рис. 6). При дерматоскопии — пигментные глобулы. Клинический диагноз «диспластический невус с признаками прогрессирования». Под местной анестезией раствором лидокаина 1% — 10,0 образование иссечено, отступя от видимых границ 1,2 см. Гистологическое исследование — пигментная неизъязвленная лентиго-меланома толщиной по Бреслоу менее 1,0 мм, уровень инвазии — 3.

Таким образом, наш опыт показывает, что при наличии среднего или крупного пигментного образования клинические признаки ABCDE дают достаточно оснований для диагностики диспластического невуса с признаками прогрессирования и выполнения эксцизионной биопсии. При биопсии необходимо отступить от видимых границ невуса не менее 0,5 см, так как диспластический невус с ЛМД 2–3 степени и меланома in situ имеют схожую клиническую картину. При наличии выраженных клинических признаках ABCDE, когда можно заподозрить малигнизацию, следует отступать от границ невуса 1,0 см. В наших наблюдениях реоперация ни в одном случае не понадобилась, так как меланома in situ была иссечена, отступя от границ образования 0,5 см, а «тонкая» меланома — 1,0 и 1,2 см.

Выводы

Клинические признаки ABCDE при наличии пигментного образования 0,4 см и более дают достаточно оснований для диагностики диспластического невуса с признаками прогрессирования и выполнения эксцизионной биопсии.
Эксцизионную биопсию невуса следует производить, отступя от видимых границ 0,5 см, а при наличии выраженных клинических признаков ABCDE — 1,0 см, чтобы избежать повторной операции при выявлении начальной меланомы.

Литература

Каприн А. Д., Старинский В. В., Петрова Г. В. Злокачественные новообразования в России в 2013 году (заболеваемость и смертность). М., 2015.
Clark W. H., Reimer R. R., Greene M., Ainsworth A. M., Mastrangelo M. J. Origin of Familial Malignant Melanomas from Heritable Melanocytic Lesions. The B-K mole Syndrom // Archives of Dermatology. 1978. Vol. 114, № 5, 732–739.
Elder D. E., Leonardi J., Goldman J., Goldman S. C., Greene M. H., Clark W. H. Displastic Nevus Syndrome. A Pfenotypic Assotiation of Sporadic Cutaneous Melanoma // Cancer. 1980, № 8.
Гольберт З. В., Червонная Л. В., Клепиков В. А., Романова О. А. Лентигинозная меланоцитарная дисплазия как предшественник развития злокачественной меланомы // Архив патологии. 1982, 12, 36–41.
Романова О. А., Артемьева Н. Г. Хирургическая профилактика меланомы кожи // Онкохирургия. 2013, № 3, с. 12–18.
Романова О. А., Артемьева Н. Г., Ягубова Э. А., Марычева И. М., Рудакова В. Н., Вещевайлов А. А. Тактика ведения пациента с диспластическм невусом // Клиническая дерматология и венерология. 2015, № 2, т. 14, 92–97.
Червонная Л. В. Пигментные опухоли кожи. М., 2016.
Романова О. А., Артемьева Н. Г., Ягубова Э. А., Марычева И. М., Рудакова В. Н., Вещевайлов А. А. Принципы эксцизионной биопсии диспластического невуса в амбулаторных условиях // Онкология. 2016, № 1, т. 5, 36–41.
Smith M. A. Диспластический невус. Дерматология. Атлас-справочник практикующего врача. Пер. с англ. 2012. С. 288–291.
Richard P., Usatine M. Меланома. Дерматология. Атлас-справочник практикующего врача. Пер. с англ. 2012. С. 324–335.

О. А. Романова¹, кандидат медицинских наук
Н. Г. Артемьева, кандидат медицинских наук
М. Г. Солохина

ОАО Центральная поликлиника Литфонда, Москва

Read Full Article

От редакции № 10, 2016

Ирина Брониславовна Ахметова

Уважаемые коллеги!

Начало осени порадовало нас известием о новом нобелевском лауреате в области физиологии и медицины — им стал биолог из Японии Йосинори Осуми. Он получил Нобелевскую премию за раскрытие механизма аутофагии, процесса переработки ненужных частей клетки внутри лизосом или вакуолей, заявили представители комитета премии на церемонии в Каролинском институте в Стокгольме.

Йосинори Осуми — биолог из Технологического университета Токио, всю жизнь изучавший механизмы клеточной аутофагии. Сам феномен аутофагии был открыт в 1960?х годах, однако процессы аутофагии оставались до конца не изученными. Йосинори Осуми смог раскрыть ее секреты, наблюдая за ростом тысяч культур дрожжей, у которых были удалены некоторые гены, связанные с аутофагией внутри их вакуолей.

«Благодаря работам Осуми мы теперь знаем, какую роль аутофагия играет в развитии зародыша, в зарождении рака, развитии многих болезней и в старении тела, как возникают лизосомы и автофагосомы», — рассказала Мария Масуччи (Maria Masucci), член Нобелевского комитета.

Церемония награждения представленных лауреатов пройдет по традиции в Стокгольме 10 декабря. Сумма премии в 2016 году составляет 8 миллионов шведских крон (953 тысячи долларов).

С уважением,
главный редактор и руководитель
проекта «Лечащий Врач»
Ирина Брониславовна Ахметова

Read Full Article

Другие статьи...

<< Начало < Предыдущая 31 32 33 34 35 36 37 38 39 40 Следующая > Последняя >>

Страница 38 из 554

Пациенты и методы исследования

Результаты и их обсуждение

Рекомендации по оптимизации энтерального питания

Иммунные компоненты питательных смесей

Данные современной литературы

Собственный опыт

Заключение

Материалы и методы исследования

Результаты исследования

Выводы