Купирование боли и воспаления — основные задачи медикаментозной терапии остеоартроза коленного сустава. В зависимости от симптоматики, терапия может быть либо системной, либо топической и включать обезболивающие препараты с периферической активностью, противовоспалительные препараты, такие как ингибиторы ЦОГ-1 или ЦОГ-2, топические стероиды, гиалуроновую кислоту или инъекции местных анестетиков. Все больше врачей предпочитают использование средств натуропатической медицины.

Например, в натуропатии потенцированные экстракты Rhus toxicodendron, Solanum dulcamara и Sanguinaria canadensis применяются для купирования боли и воспаления при ревматических заболеваниях. Эти три компонента в сочетании с другими ингредиентами входят в состав комплексного гомеопатического препарата Цель Т.

В ходе предыдущего контролируемого, двойного слепого клинического исследования эффективности комплексного гомеопатического препарата Цель Т было доказано, что терапия этим препаратом по своему действию на остеоартроз коленного сустава легкой и средней степени тяжести сравнима с ингибиторами ЦОГ-1 [2, 3]. Целью настоящего исследования стало сравнение эффективности препарата Цель Т (таблетки) с ингибиторами ЦОГ-2.

Методы исследования

Был выбран следующий дизайн исследования: открытое, проспективное, мультицентровое, контролируемое, когортное. Во избежание предвзятого отношения к препарату 127 врачей были разделены на две группы, причем врачи одной группы назначали только препарат Цель Т, а врачи другой группы назначали только ингибиторы ЦОГ-2.

В исследовании приняли участие 592 пациента с остеоартрозом коленного сустава I или II степени тяжести по Richter [4]. Критериями исключения служили степени III или IV, а также сопутствующее лечение другими препаратами. Немедикаментозные виды терапии и кратковременное использование безрецептурных обезболивающих средств допускалось.

В каждом случае оценка эффективности проводилась как врачом, так и самим пациентом. После начала терапии и в течение курса лечащим врачом оценивалась степень тяжести четырех основных симптомов (стартовая боль при движении; боль во время движения или упражнений, боль при утомлении и ригидность суставов) по 4-балльной шкале (отсутствие симптомов, легкая симптоматика, симптомы средней тяжести, выраженные симптомы).

Врачи также регистрировали время улучшения симптомов и оценивали общий результат терапии по 5-балльной шкале (отлично, хорошо, удовлетворительно, без успеха, плохо). Пациенты оценивали улучшение состояния по утвержденной немецкой версии индекса WOMAC [5].

Регистрация индивидуальных данных проводилась в каждом случае; обследования проводились при первичном осмотре, а также в ходе терапии, через четыре недели после начала лечения. По завершении курса терапии, в среднем через шесть недель лечения, но не позднее десяти недель лечения, проводилось заключительное обследование.

Предмет исследования

Изучалась эффективность препарата Цель Т (таблетки) по сравнению с эффективностью ингибиторов ЦОГ-2, в частности Целебрекса (активное вещество целекоксиб, 100 или 200 мг, твердые капсулы) и Виокса (активное вещество рофекоксиб, 12,5 мг или 25 мг, таблетки).

Статистическая обработка данных

Для компенсации различий между видами лечения применялся метод логистической регрессии Розенбаума [11, 12]. Данный статистический метод позволяет рассчитывать предвзятость шкал оценки и, в конечном итоге, снизить риск искажения результатов при сравнении нерандомизированных групп терапии [11, 13]. Скорректированные различия эффективности рассчитывались с 95% доверительным интервалом. С помощью статистического анализа был подтвержден тот факт, что терапия препаратом Цель Т (таблетки) не менее эффективна по сравнению с терапией ингибиторами ЦОГ-2 в рамках 10% предела эквивалентности (односторонняя вероятность ошибки = 0,025).

Подагра — системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия (МУН) в различных тканях и развивающимся в связи с этим воспалением, у лиц с гиперурикемией (ГУ), обусловленной внешнесредовыми и/или генетическими факторами [1].

В развитии подагры выделяют три стадии:

1) острый подагрический артрит (ПА);
2) периоды между приступами подагрического артрита (межприступная подагра);
3) хроническая тофусная подагра.

Клиническими особенностями артрита при подагре являются его острота — приступ артрита развивается внезапно, часто по типу моно- или олигоартрита, сопровождается интенсивным болевым синдромом в сочетании с гиперемией, гипертермией, в течение нескольких часов достигающими максимальной интенсивности. Примечательна локализация воспалительного процесса: поражаются суставы нижних конечностей, в частности I плюснефаланговые суставы. Но необходимо помнить, что у части больных с хроническим течением подагры, у женщин в процесс могут вовлекаться суставы верхних конечностей; формируется полиартрит с более мягким течением [2].

В последние годы значительно выросла заболеваемость подагрой [3].

В 2015 г. были разработаны новые классификационые критерии подагры, утвержденные Советом директоров Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, АCR) и Исполнительным комитетом Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR). Критерии созданы на основе количественнной оценки данных, полученных при обследовании пациента, и имеют высокие чувствительность (92%) и специфичность (89%). Данные классификационные критерии позволят стандартизировать подход к формированию относительно однородных групп пациентов, имеющих клинические признаки подагры, для включения в исследования [4].

Американские эксперты считают, что наилучший эффект при купировании атаки ПА достигается при назначении нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) в максимальных суточных дозах на 1–3 дня в зависимости от тяжести атаки с последующим ступенчатым снижением дозы препарата в течение нескольких дней до средней суточной дозы вплоть до полного исчезновения симптомов [5, 6]. Такая схема подходит для применения препаратов группы НПВП с периодом полувыведения 6–8 ч. Это также отражено в рекомендациях ACR 2012 г. по противовоспалительному лечению подагры как наиболее целесообразный подход применения НПВП, в том числе и во избежание нежелательных реакций.

Если обратиться к рекомендациям Британского общества ревматологов (British Society for Rheumatology, BSR) по лечению больных с острым подагрическим артритом, то одна из рекомендаций гласит: быстродействующие НПВП в максимальных дозах являются препаратами выбора в случае отсутствия противопоказаний [7, 8].

Вместе с тем при подагре неправильным является длительный период амбулаторного лечения НПВП (более 10 дней) без назначения оптимальной противовоспалительной терапии. В соответствии с современными подходами к оптимизации лечения при подагре оценку адекватности ответа на противовоспалительное лечение следует проводить в ближайшие 24 ч от начала лечения, в случае его отсутствия рекомендовано перейти на другое, более рациональное противовоспалительное лечение, в том числе комбинированное. Недостатком назначения НПВП следует считать одновременное применение двух или даже трех препаратов группы НПВП почти у половины пациентов. Известно, что назначение двух, а тем более трех НПВП одновременно значительно увеличивает риск развития нежелательных реакций [9].

Нимесулид относится к классу сульфонанилидов и является одним из первых на фармацевтическом рынке НПВП, который селективно ингибирует изофермент циклооксигеназу-2 (ЦОГ-2).

На сегодняшний день одними из самых распространенных акушерско-гинекологических заболеваний являются вульвовагинальные инфекции [1], особенное значение данные заболевания приобретают во время беременности, так как восходящая бактериальная инфекция ассоциирована с 40–50% случаев преждевременных родов [2]. Не является исключением из правил и бактериальный вагиноз (БВ): по данным кокрейновских обзоров скрининг и лечение во время беременности БВ, трихомониаза и урогенитального кандидоза снижают риски возникновения: преждевременных родов (ОР = 0,55; 95% ДИ 0,41–0,75) и рождения новорожденного с низкой и очень низкой массой тела (ОР = 0,48; 95% ДИ 0,34–0,66) [3], лечение БВ во время беременности снижает риски возникновения преждевременных родов (ОР = 0,64; 95% ДИ 0,47–0,88), преждевременного разрыва плодных оболочек (ОР = 0,34; 95% ДИ 0,15–0,78), послеродового метроэндометрита (ОР = 0,55; 95% ДИ 0,33–0,92) [4]. Немаловажно для сроков проведения диаг­ностических и лечебных мероприятий, что в случае диагностированного БВ до 16 недель беременности риски преждевременных родов увеличиваются в 2 раза [5].

Определенная ограниченность использования противомикробной терапии, необходимость повышения эффективности эмпирической терапии БВ во время беременности провоцируют активный поиск терапевтических стратегий, направленных на длительное излечение от БВ во время беременности, особенно при рецидивирующем течении заболевания. Возможным вариантом лечения является добавление к стандартной противомикробной терапии разрешенных во время беременности иммуномодулирующих препаратов [6].

Целью нашего исследования явилось изучение использования адъювантного режима иммуномодулирующей терапии при лечении БВ (с высоким риском рецидива) у беременных.

Материалы и методы исследования

С сентября 2015 г. по январь 2016 г. проведен набор пациенток в рандомизированное исследование эффективности препарата Виферон® в комплексном лечении рецидивирующего БВ у беременных.

В исследование было включено 40 беременных в возрасте от 22 до 34 лет (средний возраст — 27,1 ± 3,1 года) в сроке беременности 14–18 недель в момент включения в исследование с лабораторно (на основании критериев Ньюджента) подтвержденным БВ в момент включения в исследование и не менее одним из нижеуказанных критериев:

• микроскопически подтвержденный БВ в первом триместре беременности;
• рецидив БВ в течение 1 месяца после ранее проведенной терапии (до включения в исследования);
• диагноз рецидивирующего БВ, установленный до беременности.

Всем пациенткам перед включением в исследование выполнялись микроскопическое исследование отделяемого из влагалища, исследование содержимого цервикального канала на репродуктивно значимые инфекции, для чего использовали метод полимеразной цепной реакции в режиме реального времени (RT-PCR) для выявления ДНК Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, а также тест «Фемофлор 16» для выявления ДНК факультативных и облигатных анаэробов, в том числе Gardnerella vaginalis, Atopobium vaginae, Ureaplasma spp., Mycoplasma hominis, Candida spp. и др.

Также выполнялись клинический анализ крови, биохимическое исследование венозной крови, исследование полиморфизма генов II и V факторов свертывания крови, уровень суммарных антител к аннексину V, ?2-гликопротеину, кардиолипину.

Ревматоидный артрит (РА) до сих пор остается одним из наиболее тяжелых заболеваний человека, хотя внедрение в клиническую практику новых классификационных критериев [1] и концепции контролируемого лечения РА «Лечение до достижения цели» (Treat to target) [2] привело к снижению частоты развития тяжелых, быстропрогрессирующих вариантов заболевания. На сегодняшний день неоспоримым является факт, что ранняя диагностика РА и как можно более раннее назначение базисных противовоспалительных препаратов (БПВП) позволяют предотвратить развитие выраженных структурных разрушений сустава, определяющих формирование необратимых функциональных нарушений. Разработка классификационных критериев РА Европейской антиревматической лиги (European League Against Rheumatism, EULAR)/Американской коллегии ревматологов (American College of Rheumatology, ACR) 2010 г. [1] и внедрение их в повседневную практику способствуют раннему началу эффективной терапии РА. Необходимость как можно более раннего назначения БПВП больным РА обусловлена еще и тем, что воспаление в синовиальной оболочке может начать развиваться задолго до появления первых клинических симптомов заболевания. В крови больных РА за несколько лет до дебюта артрита (вплоть до 10–14 лет) выявляются серологические тесты, такие как ревматоидный фактор (РФ) и/или антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП) [3]. Таким образом, дебют клинических проявлений РА может, по сути, быть на фоне длительно текущего синовита.

В соответствии с последними международными [4, 5] и национальными рекомендациями [6] ведущая роль в лечении РА остается за БПВП. По рекомендациям EULAR (2013) [4] и отечественным рекомендациям [5] лечение БПВП начинают сразу после установления диагноза РА, метотрексат (МТ) является препаратом первой линии, при невозможности его назначения лечение начинают с других БПВП — лефлуномида или сульфасалазина или с комбинации БПВП (независимо от использования препаратов с или без глюкокортикоидов). В рекомендациях ACR [5] указывается, что при раннем РА начинают терапию с БПВП, предпочтительнее с МТ. Во всех рекомендациях указывается, что у больных, ранее не получавших БПВП, начинать терапию можно с комбинации БПВП: с тройной комбинации [4, 6] или двойной/тройной [5]. При этом авторы оговаривают, что при низкой активности РА нет строгих доказательств преимущества тройной комбинации перед монотерапией БПВП, монотерапия в большинстве случаев приводит к хорошему эффекту, проще для приема и дешевле для пациента и лучше переносится, чем комбинация трех БПВП. При исходно умеренно или высокой активности РА двойная комбинация БПВП имеет небольшую разницу в эффективности по сравнению с монотерапией БПВП, а тройная терапия может использоваться при необходимости достижения более быстрого эффекта при определенных социальных причинах (невозможность прервать работу), поскольку, как правило, тройная комбинация исследовалась вкупе с высокими дозами преднизолона в дебюте лечения, что ускоряло снижение активности РА, но не предотвращало развитие нежелательных лекарственных реакций (НЛР) [7, 8]. Введение в рекомендации по ведению больных РА возможности начинать терапию сразу с комбинации трех БПВП, одним из которых должен быть МТ, основывалось на результатах контролируемых исследований, показавших, что тройная комбинация имеет преимущества перед монотерапией и даже имеет сходный эффект с использованием генно-инженерных биологических препаратов (ГИБП) [9–13]. Хотя эти исследования продемонстрировали сходные результаты, но определенные методические ограничения при их проведении не позволяют достоверно рекомендовать такой подход к лечению больных ранним РА [14]. Кроме того, недавние исследования показали, что последовательная монотерапия БПВП при использовании принципов Treat to target так же эффективна в отношении клинических, функциональных и структурных исходов РА, как и комбинация БПВП [15, 16].

В течение 30 лет синдром удлиненного интервала QT (СУИQT) активно изучается, происходит накопление клинических данных, выявление генетических мутаций и полиморфизмов генов в различных комбинациях, детерминирующих гетерогенность фенотипических проявлений каналопатии.

Представленные P. J. Schwartz с соавт. в 1998 г. результаты электрокардиографического (ЭКГ) скрининга у новорожденных детей, определившие связь с внезапной смертью младенцев [1–4], во многом изменили представления о наблюдении новорожденных и детей раннего возраста. В ряде работ было показано, что ЭКГ-скрининг позволяет выявить группу риска — новорожденных детей с брадикардией и/или изменениями на электрокардиограмме. Кроме того, установлено увеличение вероятности идиопатического СУИQT по мере удлинения периода реполяризации: так, у новорожденных с продолжительностью интервала QTc более 470 мсек, а также их бессимптомных родственников в 43% случаев выявляются мутации генов, подтверждающие клинический диагноз [1, 5, 6].

Новорожденные дети являются наиболее сложной категорией пациентов для своевременного выявления СУИQT. Причиной этому является широкий спектр перинатальных состояний и заболеваний, оказывающих негативное влияние на функции центральной нервной системы. С одной стороны, данные состояния маскируют нарушения сознания на фоне жизнеугрожающих состояний, с другой — могут инициировать раннюю манифестацию заболевания.

В то же время известно, что патология перинатального периода способна индуцировать вторичные нарушения электрических функций миокарда с развитием жизнеугрожащих состояний. Исследование вторичного СУИQT установило, что он может быть транзиторным, но иметь такие же серьезные последствия, как и генетически детерминированные заболевания ионных каналов. Выявлена причастность повреждений миокарда, гипотермии, гипотиреоза, гипокальциемии к развитию вторичных нарушений электрических функций сердца и жизнеугрожающих аритмий [7].

Мы представляем клинические случаи наблюдения новорожденных детей, родившихся в марте-апреле 2016 г. в Перинатальном центре КККЦОМД, с целью обратить внимание неонатологов и детских кардиологов на проблему свое­временной диагностики СУИQT и возможность профилактического назначения терапии. Электрокардиограмма у новорожденных оценивалась согласно рекомендациям, корригированный интервал QT рассчитывался по формуле Базетта [8, 9].

Клинический случай 1. Пациент Н., родился на 38–39 неделе гестации, плановое кесарево сечение (по причине рубца на матке после аналогичных операций в 2010, 2014 гг.) с массой 3470 г, оценкой по шкале Апгар 8/9 баллов. Маме 32 г., хроническая железодефицитная анемия I ст.; отцу 37 лет, здоров. Предыдущие беременности — первая в 2005 г. — срочные роды, девочка развивается по возрасту, здорова; вторая в 2009 г. — срочные роды ребенка с массой 4200 г (Апгар — 8–9 баллов) — мальчик умер на седьмые сутки жизни; третья в 2010 г. — срочные роды ребенка (тазовое предлежание) с массой 3700 г — мальчик умер на седьмые сутки жизни; четвертая в 2014 г. — срочные роды, масса при рождении 2300, мальчик умер на четвертые сутки. Все случаи смерти новорожденных в данной семье произошли на дому и в родильном доме Республики Таджикистан — без выявленной причины, квалифицированы как синдром внезапной смерти младенцев (СВСМ).

При рождении ребенок имеет клинический статус доношенного, функционально зрелого новорожденного. Состояние удовлетворительное, активно сосет грудь, кормится по требованию, глазки открывает. Физиологические рефлексы вызываются, симметричные, адекватная реакция на осмотр. Кожные покровы чистые. Пуповинный остаток — без признаков инфильтрации. Дыхание пуэрильное, 40 в минуту. Сердечные тоны достаточной громкости, с ЧСС — 136–144 в минуту, артериальное давление колеблется в пределах 57–84/39–55 мм рт. ст.