Среди всех гастроэнтерологических заболеваний гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ) является одной из наиболее распространенных [1, 2]. Эпидемиологическими исследованиями установлен значительный уровень ассоциации ГЭРБ с возрастом [3, 4].

Главные сложности терапии пожилых пациентов — низкий комплаенс, высокий уровень полиморбидности и связанный с ним потенциальный риск развития побочных эффектов, обусловленный межлекарственным взаимодействием. Наряду с этим для большинства пациентов данной возрастной группы характерно снижение когнитивных процессов, в силу этого они не считают свою симптоматику тревожной, поздно обращаются за медицинской помощью и даже при выраженных симптомах занимаются самолечением [5], что создает трудности в вопросах курации, коррекции образа жизни и диеты. Тогда как отсутствие своевременной терапии сопровождается развитием осложнений, приводящих как к прогрессированию болезни, так и представляющих угрозу для жизни [6, 7].

В качестве дополнительных мер, препятствующих обострению заболевания, следует отметить: приподнятый головной конец кровати, регулярный прием пищи, отказ от курения. Пациентам с избыточным весом и ожирением необходима коррекция веса.

Из лекарственных средств для лечения ГЭРБ у пожилых используют ингибиторы протонной помпы (ИПП), антациды, альгинаты, прокинетики. Базисными средствами признаны ИПП, обладающие многофакторностью действия, высокой эффективностью и безопасностью. Препараты из этой группы значительно превосходят все остальные препараты как по темпам заживления эрозий, так и по эффективности контроля симптомов [8, 9].

Учитывая широкий диапазон имеющихся лекарственных средств (омепразол, пантопразол, рабепразол и другие), обладающих одинаковым механизмом действия, обеспечивающим сходство их клинических эффектов, для практического врача представляет значительные трудности выбор конкретного препарата из нескольких альтернативных. В то же время в силу различий в метаболизме, степени абсорбции, биодоступности, времени начала антисекреторного эффекта, результативность отдельных представителей этого класса значительно отличается [10].

Кроме того, дополнительные трудности в вопросах выбора антисекреторной терапии связаны со снижением клинической эффективности препаратов этой группы. Так как больные пожилого и старческого возраста в своем большинстве имеют наряду с ГЭРБ другие сопутствующие заболевания, по поводу которых они вынуждены принимать медикаментозные препараты из различных групп [11, 12]. В силу инволютивных процессов уменьшается инактивация данных лекарственных средств в печени и замедляется их выведение, что способствует росту концентрации и продолжительности их действия [13]. В связи с этим приобретает большое значение межлекарственное взаимодействие, обуславливающее риск развития побочных эффектов, который у пациентов старше 60 лет в 5–7 раз выше, чем у молодых [14].

Наименьшим профилем лекарственного взаимодействия, в силу самой низкой аффинности к цитохрому Р450, обладает пантопразол [15]. Поэтому пантопразол является препаратом выбора у пациентов, получающих одновременно несколько лекарственных препаратов из разных групп [16]. Поскольку при его приеме отсутствует лекарственное взаимодействие с карбамазепином, дигоксином, глибенкламидом, метопрололом, нифедипином, варфарином, диазепамом, диклофенаком, L-тироксином, напроксеном, пироксикамом, теофиллином.

Препарат хорошо переносится, незначительные побочные эффекты зафиксированы только у 1,1% пациентов. Даже увеличение дозы при тяжелом течении ГЭРБ не приводит к увеличению частоты побочных эффектов, что особенно важно у лиц пожилого возраста [17].

Рекомендации по предпочтительному выбору конкретной схемы лечения у пожилых имеют достаточно общий характер, что обосновывает целесо­образность проведения клинических испытаний.

В настоящее время острый панкреатит (ОП) является одной из наиболее важных и далеко не решенных проблем неотложной хирургии. Одной из основных проблем является неуклонный рост заболеваемости острым панкреатитом, которая по различным регионам России колеблется от 38 до 95 человек на 100 тыс. населения [3]. Последние 10 лет в структуре острой абдоминальной патологии ОП стойко занимает третье место [1, 2]. Несмотря на определенные успехи в совершенствовании диагностики острого панкреатита, диагностические ошибки в стационаре достигают 26%, а с подозрением на другие острые хирургические заболевания оперируется до 17,2% больных ОП [3].

Целью настоящего исследования было улучшить дифференциальную диагностику острого панкреатита с помощью использования трансрезонансного функционального топографа.

Материалы и методы исследования

Основу работы составил анализ 1203 исследований результатов трансрезонансного функционального топографа (ТРФТ), выполненных с февраля 2002 г. по март 2013 г. Исследования проводились в хирургических отделениях клиники ГОУ ВПО «Саратовский военно-медицинский институт МО РФ» и МУЗ «Больница скорой медицинской помощи № 1» г. Энгельса. 1082 исследования составили пациенты с болями в животе. 720 больных (59,8% от общего количества исследованных) поступили на лечение в Больницу скорой медицинской помощи № 1 города Энгельса. 362 больных (30%) поступили на лечение в клиники Саратовского военно-медицинского института и 121 человек составили группу сравнения (10% от общего количества исследованных). Группа сравнения состояла из числа слушателей, проходивших обучение в Саратовском военно-медицинском институте. Возраст исследованных варьировал от 16 до 89 лет, в среднем составлял 37,8 года. 915 (76,06%) человек составили мужчины, 288 (23,94%) — женщины. До 18 лет составили 131 человек (10,8% от общего количества обследованных), от 18 до 25 лет — 387 человек (32,1%), от 25 до 45 лет — 185 человек (15,3%), от 45 до 65 лет — 293 человека (24,3%), от 65 до 85 лет — 201 человек (16,7%) и старше 85 лет — 6 человек (0,5%).

Для решения задач исследования была создана электронная база данных в программе Microsoft Excel. База представляла собой табличный формализованный вариант сведений из историй болезни 1082 больных, поступивших с подозрением на ОП. Исследования проводились на трансрезонансных топографах. Данные аппараты имеют сертификат соответствия РОСС RU.ИМ18.В00131 6943001, выданный Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития № ФС 022а2005/1919 от 15.06.2005 г. Приборы состоят из приемно-излучающего модуля (ПИМа), радиометрического приемника, блока управления и обработки информации, персонального компьютера и программного обеспечения. Зондирующие КВЧ (мм) радиоволны от источника на фиксированной водной резонансной частоте 65 ГГц КВЧ (мм) диапазона и низкой плотности мощности не более 10 мкВт/см², направляемые в течение 5 сек на соответствующую топографическую область, взаимодействуют с внутренними молекулярными структурами водной компоненты биологической ткани и возбуждают в биологической ткани дополнительное, вторичное радиоизлучение на другой, более низкой резонансной частоте 1 ГГц СВЧ (дм) диапазона крайне низкой мощности ~10^-14–10^-13 Вт/см², но превышающую тепловую ~10^-17 Вт. Сенсором, непосредственно воспринимающим радиосигнал с поверхности тела, служит расположенная в модуле миниатюрная, диаметром 3 см, согласованная с телом и водой, двухвибраторная полуволновая полосковая контактная антенна-аппликатор, настроенная на прием магнитной компоненты электромагнитных волн. Приемно-излучающий модуль ставился перпендикулярно к поверхности тела и ориентировался таким образом, чтобы излучающая антенна располагалась строго в каудальном направлении. После чего ПИМ прижимался к телу испытуемого.

Ингибиторы протонной помпы (ИПП) относятся к наиболее часто назначаемым лекарственным препаратам во всем мире и широко используются для подавления кислотопродукции с 1989 г. Особенно резко возросло их назначение в связи с их эффективностью в терапии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (ГЭРБ) и язвенной болезни. Так, в 2009 г. около 21 млн человек в США принимали ИПП, а ежегодные продажи возросли до 13,9 биллионов долларов. С 2009 г. по 2013 г. количество назначений ИПП выросло с 146 до 164 млн. Например, в Испании доля их продаж заняла 5,5% всего оборота лекарственных средств по стране [1].

Результаты клинических исследований подтвердили их хорошую переносимость. В рамках широкомасштабных клинических исследований показаны безопасность и широкий терапевтический диапазон ИПП. Так, однократное применение эзомепразола внутрь в дозе 80 мг не вызвало каких-либо симптомов, как и прием омепразола в дозе 400 мг. Прием эзомепразола в дозе 280 мг сопровождался общей слабостью и симптомами со стороны желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), как и прием омепразола в дозе 560 мг и рабепразола в дозе 160 мг. Минимальные нежелательные реакции не потребовали лечения [2, 3].

В реальной клинической практике длительность приема ИПП возрастает согласно рекомендациям международных исследований [1]. Так, необходимость длительного приема ИПП возникает при часто рецидивирующих кислотозависимых заболеваниях (КЗЗ), тяжелых формах ГЭРБ, пищеводе Барретта, приеме низких доз Аспирина в группах риска.

Но, как и любой лекарственный препарат, ИПП не лишены побочных эффектов. Побочным действием считается любая реакция организма, возникшая в связи с применением лекарственного препарата в дозах, рекомендуемых инструкцией по его применению [4]. В ходе клинических исследований ИПП были зафиксированы нежелательные реакции, слабо или умеренно выраженные, преходящего характера, частота которых колебалась от 1% до 3%. Наиболее часто (отметили от ? 1/100 до < 1/10 пациентов) возникали жалобы на головную боль, боль в животе, запор, диарею, метеоризм и тошноту.

ИПП представляют собой пролекарства — замещенные бензимидазолы, проявляющие слабоосновные свойства. Активация пролекарств происходит в кислой среде в два этапа: сначала к атому азота пиридинового кольца присоединяется протон (H⁺), что, в свою очередь, приводит к внутримолекулярной перестройке и образованию дополнительного цикла между бензимидазольной группировкой и пиридиновым кольцом. Образующийся циклический сульфенамид необратимо связывается с Н⁺/К⁺-АТФазой секреторных канальцев секреторно-активных обкладочных клеток, подавляя их способность вырабатывать соляную кислоту. В желудке препарат активируется в два этапа: сначала образуется его сульфеновое соединение, которое, в свою очередь, соединяется с ионами водорода и превращается в бензимидазол, необратимо связывающийся с канальцевой Н⁺/К­-АТФазой [5]. Все ИПП имеют короткий период полувыведения (Т_1/2). Элиминация ИПП следует кинетике первого порядка; препараты метаболизируются печенью (в основном, при участии цитохрома P450) и затем выводятся с мочой и, в меньшей степени, с калом [5].

По имеющимся данным, даже высокие суточные дозы ИПП подавляют не более 75% секреторной активности каждой обкладочной клетки, т. к. даже при максимальной стимуляции площадь поверхности секреторных канальцев недостаточна для размещения и активации всех внутриклеточных молекул Н⁺/К⁺-АТФазы [5]. Поэтому когда концентрация препарата снижается до уровня, при котором поступление дополнительного количества препарата-предшественника к секреторной поверхности канальцев прекращается, активация внутриклеточных молекул Н⁺/К⁺-АТФазы при последующем приеме пищи способна восстановить секрецию соляной кислоты.

Значимое внимание в настоящее время фокусируется на эффектах долгосрочного приема ИПП.

Создание Римских критериев IV в очередной раз подчеркнуло значимость функциональных расстройств желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), в том числе синдрома раздраженного кишечника (СРК) [1]. Распространенность этой патологии является очень высокой и варьирует в различных странах на уровне 10–20% [2]. Сложность ведения пациентов с СРК связана с гетерогенностью клинических проявлений, требующих дифференцированного подхода к лечению различных пациентов [3]. В свою очередь это делает чрезвычайно актуальным изучение патофизиологии СРК [4].

В настоящее время принято считать, что патогенез СРК является мультифакториальным [5]. Существуют теории, которые выдвигают на первый план нарушения желудочно-кишечной моторики [6], висцеральной гиперчувствительности [7], активацию иммунной системы [8], увеличение кишечной проницаемости [9] и биопсихосоциальные взаимодействия [10]. Современный этап в исследовании СРК в значительной степени сводится к попыткам установить механизм взаимодействия отдельных фрагментов патогенеза СРК. В данном обзоре акцент будет сделан преимущественно на роль активации иммунной системы в развитии патологии и возможность применения препаратов с универсальным механизмом действия, воздействующих на различные звенья патогенеза СРК.

Одними из первых высказали идею о значимости активации иммунной системы в патогенезе СРК V. S. Chadwick и соавт. Проанализировав морфологические препараты кишечника у 78 пациентов с СРК, эти авторы обнаружили увеличение количества активированных иммунокомпетентных клеток, включая Т-лимфоциты, нейтрофилы и тучные клетки в слизистой кишечника у пациентов с СРК [11]. Следует подчеркнуть, что в настоящее время к иммунной системе, влияющей на развитие СРК, принято относить изменение количества тучных клеток, баланса провоспалительных и противовоспалительных цитокинов и увеличение кишечной проницаемости [12]. Существует ряд сообщений о повышении уровня провоспалительных цитокинов в крови у пациентов с СРК [13]. Описано повышение содержания фактора некроза опухоли альфа (ФНО-?) и интерлейкина-1? (ИЛ-1?) у пациентов с СРК [14, 15]. В систематическом обзоре также выделяется роль полиморфизма ФНО-? и ИЛ-10 для развития СРК [16]. Авторы специального обзора, посвященного роли генетического полиморфизма в патогенезе СРК, верифицируют идею значимости полиморфизмов ФНО-?, ИЛ-6, ИЛ-8 и ИЛ-10 в патогенезе этой патологии [17].

Важным аспектом является изучение иммунокомпетентных клеток в ткани кишечника. При всех субтипах СРК количество тучных клеток превалирует во всех отделах кишечника в сравнении со здоровыми лицами [18]. Т- и В-лимфоциты в стенке кишечника являются ключевыми компонентами адаптивной иммунной системы в пищеварительном тракте. Плотность Т-лимфоцитов значительно повышена у пациентов с СРК [19]. Настойчиво высказывается мнение о повышении содержания провоспалительных цитокинов [20, 21] и о снижении количества ИЛ-10 в слизистой кишечника у пациентов с СРК [7].

Определенную роль в патогенезе СРК играет нарушение кишечной проницаемости, которое может приводить к проникновению в стенку кишечника и кровоток патогенов [12]. Такие провоспалительные цитокины, как ФНО-?, ИЛ-1? и интерферон-?, могут разрушать эпителиальный барьер кишечника через изменение плотных контактов клеток [22]. Ключевые факторы иммунной активации и некоторые аспекты ее роли в патофизиологии СРК показаны на рис. 1 (адаптировано из Matricon J. и соавт., 2012 [12]).

Принципиальное значение имеют механизмы конвергенции нейроэндокринных и иммунных механизмов в патогенезе СРК [23].

Желчнокаменная болезнь относится к числу наиболее распространенных заболеваний. По данным бюро медицинской статистики Москвы, количество больных желчнокаменной болезнью на 100 000 жителей за последние 10 лет увеличилось почти в 1,5 раза. Ежегодно возрастает число нуждающихся в хирургическом лечении [4, 8]. Внедрение в практику современных миниинвазивных технологий несколько снизило процент послеоперационных осложнений и летальных исходов, но кардинально не решило проблему [1, 6]. Желчнокаменная болезнь нередко существует или развивается на фоне других заболеваний пищеварительного тракта, например гепатита, панкреатита, заболеваний желудка и двенадцатиперстной кишки и др. [2, 7]. Этому способствуют тесные анатомо-функциональные связи органов гастрогепатопанкреатодуоденальной зоны. В послеоперационном периоде существует реальная угроза обострения билиарного панкреатита и гепатита, развития холангита и других осложнений. Известно, что 60% больных после холецистэктомии предъявляют жалобы на боли в эпигастрии и диспепсию. В литературе нет единого мнения об их причинах. Большое значение в восстановлении после операций имеет реабилитация, единая методика которой отсутствует и которая оценивается по-разному [9]. Необходимы дальнейшее внедрение и усовершенствование малоинвазивных методов диагностики и хирургического лечения холелитиаза, формирование новых технологических подходов в прогнозировании и профилактике интра- и послеоперационных специфических и неспецифических осложнений, особенно у групп высокого операционного риска [3, 5].

Для профилактики и лечения осложнений после лапароскопической холецистэктомии необходима разработка специальных патогенетически обоснованных комплексов, в частности, с включением в них комплексных гомеопатических препаратов Гепар композитум, Траумель С, Коэнзим композитум, Убихинон композитум, Хепель. В соответствии с имеющимися научными данными, эти препараты должны оказать значимый клинический эффект при рассматриваемой патологии. Клиническому изучению этого предположения посвящено настоящее исследование.

Цель исследования заключается в изучении лечебной эффективности, безопасности и переносимости комплексных гомеопатических препаратов Гепар композитум, Коэнзим композитум, Траумель С, Убихинон композитум и Хепель в периоперационном периоде у больных желчнокаменной болезнью.

Пациенты и методы исследования

Под нашим наблюдением находилось 40 пациентов с желчнокаменной болезнью, перенесших лапароскопическую холецистэктомию и разделенных на две группы: основную (20 пациентов) и группу сравнения (20 пациентов). Возраст пациентов колебался от 31 до 60 лет (табл. 1) и составил в среднем в основной группе 48,6 ± 7,85 года, а в группе сравнения — 48,4 ± 8,52 года (p > 0,05). Из общего числа пациентов мужчины в обеих группах составили 10%, а женщины по 90%.

Всем больным по поводу желчнокаменной болезни, осложнившейся хроническим калькулезным холециститом, выполнена лапароскопическая холецистэктомия и дренирование подпеченочного пространства поли­хлорвиниловой трубкой. Для холецистэктомии применена эндоскопическая система Stryker и набор хирургических инструментов фирмы Auto Suture. В предоперационном периоде пациенты основной группы в течение трех дней получали ежедневные внутривенные капельные вливания в 200 мл 0,9% раствора хлорида натрия препаратов: 1-я инъекция — Гепар композитум, Траумель С, Коэнзим композитум (по 1 амп.); 2-я инъекция — Гепар композитум, Траумель С, Убихинон композитум (по 1 амп.); 3-я инъекция включала Гепар композитум, Траумель С, Коэнзим композитум (по 1 амп.).