Синдром раздраженного кишечника (СРК) является одним из наиболее часто диагностируемых функциональных нарушений моторики органов пищеварения как у взрослых, так и у детей. В соответствии с существующим определением СРК представляет собой функциональное расстройство кишечника, при котором боль или неприятные ощущения (дискомфорт) в животе связаны с дефекацией, изменениями частоты и характера стула или другими признаками нарушения опорожнения кишечника [1]. В зависимости от клинических проявлений СРК подразделяется на СРК с запором (СРК-З), СРК с диареей (СРК-Д), а также смешанный недифференцированный. Данные о распространенности СРК находятся в широком диапазоне значений, в зависимости от дизайна проведенного исследования, однако всегда представляются достаточно высокими: 20–40% от обращений с абдоминальными болями в амбулаторном звене [2, 3].

Основу развития функциональных нарушений органов пищеварения (в т.ч. СРК) следует рассматривать как нарушения регуляции их функций, обусловленные разнообразными причинами, как внешними, так и внутренними. На первых этапах изучения проблемы рассматривались и подробно изучались в основном нарушения со стороны нервной регуляции в тесной связи с психоэмоциональной сферой. Большое значение в развитии СРК придавалось также измененному порогу чувствительности рецепторного аппарата кишечника у таких пациентов, приводящему к неадекватному моторному ответу органа. При этом не исключалась и роль генетических факторов, лежащих в основе этой нарушенной реактивности. Сегодня большое внимание уделяется микрофлоре толстой кишки как важнейшему модулятору состояния нейронов энтеральной нервной системы. Была показана важная роль состояния слизистого барьера кишечника в развитии заболевания. При этом, как и ранее, не умаляется значение внешних факторов, социальной среды. В связи с этим возникла концепция биопсихо­социальной модели развития функциональных заболеваний кишечника, наиболее четко просматривающаяся на примере СРК.

В основе биопсихосоциальной модели болезни лежат два ключевых патологических механизма: психосоциальное воздействие и сенсорномоторная дисфункция кишечника (с нарушением висцеральной чувствительности), приводящие в конечном итоге к нарушению двигательной активности желудочно-кишечного тракта (ЖКТ) [1, 4, 5].

В последние годы стала очевидна роль воспалительного процесса в кишечной стенке, определяемого кишечной микрофлорой и модулирующего состояние висцеральной рецепции, как важнейшего механизма развития СРК. Более того, сегодня стало очевидным, что при СРК наблюдаются существенные изменения иммунной системы, обусловленные основным заболеванием. Это выводит нас на более сложный уровень предложенной ранее биопсихосоциальной модели функциональных заболеваний.

Особенностью воспалительного процесса в стенке кишечника при СРК, получившего название «воспаление в слизистой оболочке низкой степени активности» (Low-grade mucosal inflammation), является преобладание в клеточном инфильтрате тучных клеток, локализованных преимущественно в зоне нервных окончаний. Увеличение числа тучных клеток у больных СРК в тонкой и толстой кишке было выявлено во многих исследованиях [6–11], а в одном из них было показано также повышение степени их дегрануляции [9].

Тучные клетки тесно соприкасаются с нервными окончаниями и могут взаимодействовать с ними своими мембранными образованиями, а медиаторы тучных клеток (гистамин, триптаза, простагландины и др.) определять состояние рецепторов ЖКТ [12]. Дегрануляция тучных клеток приводит к развитию висцеральной гиперчувствительности как важного субстрата СРК [13]. В ряде исследований была установлена корреляция между степенью инфильтрации тучными клетками слизистой оболочки кишечника и характером клинических проявлений, а также с характером психоэмоциональных нарушений [2, 4, 14, 15].

На сегодняшний день заболевания печени широко распространены среди населения Земли. Данный факт обусловлен сохраняющимся ростом вирусных, токсических, лекарственных, аутоиммунных воздействий на орган и, что особенно актуально в последнее время, метаболических расстройств на фоне ожирения и сахарного диабета [1, 2].

В своей клинической практике врач-терапевт часто соприкасается с проблемой поражения печени у пациента как в рамках основной патологии, так и в качестве сопутствующего заболевания. При этом у больного может не быть специфических жалоб и болезнь печени диагностируется случайно при выявлении гепатомегалии и/или изменений биохимических печеночных проб.

Нередко, еще на этапе нозологической диагностики заболевания печени, таким пациентам назначаются гепатотропные препараты, часто называемые гепатопротекторами, выбор которых осуществляется, как правило, эмпирически или, в лучшем случае, с учетом синдромального подхода.

По имеющемуся определению, гепатопротекторы — это лекарственные средства, чье воздействие направлено на восстановление гомеостаза в гепатоцитах, способствующее повышению устойчивости органа к влиянию патогенных факторов, нормализации функциональной активности и стимуляции репаративно-регенераторных процессов в печени [3]. К сожалению, до настоящего времени не сформировано окончательное суждение о границах применения, эффективности и безопасности этих препаратов, что обусловлено недостаточным числом контролируемых клинических исследований (КИ), отвечающих современным принципам доказательной медицины.

В клинической практике в большинстве случаев гепатопротекторы используются:

• при различных заболеваниях печени, в т. ч. ее экзогенных поражениях (лекарственных, алкогольных и пр.);
• при патологии внутренних органов, осложненной повреждением печени;
• как метод «медикаментозного прикрытия» при применении лекарственных препаратов, вызывающих поражение печени (некоторые антибиотики, парацетамол, индометацин, статины, противоопухолевые и противотуберкулезные препараты и др.).

Механизмы действия гепатопротекторов хотя отличаются большим разнообразием, однако могут быть сведены к нескольким ключевым, определяющим развитие фармакологических и клинических эффектов (табл. 1).

Заметим, что единой общепринятой классификации гепатопротекторов на сегодняшний день не существует. Наиболее часто их разделяют в зависимости от происхождения, состава и механизма действия. С. В. Оковитым была предложена классификация гепатопротекторов, в нее вошли препараты, для которых гепатотропное действие является основным, преобладающим или имеющим самостоятельное клиническое значение (рис. 1) [3, 4].

Применение препаратов этой группы в клинической практике крайне широко, поэтому ниже будет дана характеристика только наиболее часто используемых из них.

1. Препараты растительного происхождения

1.1. Препараты, содержащие извлечения из расторопши (Легалон, Силимар, Карсил, Гепабене), в качестве действующего вещества имеют флавоноид силимарин, представляющий собой смесь трех основных изомерных соединений: силибинина, силикристина и силидианина.

Распространенность геморроидальной болезни отличается в разных странах: в России она составляет 130–145 человек на 1000 взрослого населения, в США геморрой диагностируется более чем у 1 млн населения в год [1, 2], и наиболее часто заболевание встречается у мужчин трудоспособного возраста 45–65 лет [3].

Несмотря на высокую распространенность геморроя, патогенез заболевания до конца не изучен [3], хотя большинство авторов полагают, что основными факторами развития геморроидальной болезни являются сосудистый и механический. Основоположником сосудистой теории был J. Morgagni, а поддерживали и популяризировали ее J. Malgaigne и F. Shezner [4]. В основе данной теории лежит дисфункция сосудов, обеспечивающих приток артериальной крови по улитковым артериям к венозным тельцам и отток по кавернозным венам, что приводит к увеличению размеров геморроидальной ткани, являющейся субстратом для развития заболевания [1]. Основоположниками механической теории были O. Gass и J. Adams [5], а позднее ее развил W. Thomson [6]. Данная теория основывается на растяжении и дистрофических изменениях в анатомических структурах подслизистого слоя прямой кишки (продольная мышца, связка Паркса и пр.) [1], что приводит к выпадению внутренних геморроидальных узлов и неспособности фиксации их в анальном канале. По нашему мнению, эти теории не антагонистичны, а дополняют друг друга в зависимости от этиопатогенеза заболевания.

По мнению ряда авторов, всем пациентам с геморроем в качестве первого этапа лечения показана консервативная терапия, направленная на нормализацию деятельности желудочно-кишечного тракта, устранение запоров с помощью потребления адекватного количества жидкости и пищевых волокон, в сочетании с местной фармакотерапией [7, 8]. При неэффективности консервативной терапии показаны хирургические методы лечения, которые можно разделить на две группы: инвазивные и малоинвазивные [9–11]. К инвазивным методам лечения относят геморроидэктомию (открытая геморроидэктомия по Миллигану–Моргану, закрытая геморроидэктомия по Фергюсону, подслизистая геморроидэктомия — операция Паркса, геморроидэктомия с использованием гармонического скальпеля), а также степлерную геморроидопексию (операция Лонго). Из малоинвазивных методов лечения геморроя в настоящее время хорошо зарекомендовали себя склерозирование внутренних геморроидальных узлов, лигирование латексными кольцами и дезартеризация геморроидальных узлов с/без мукопексии.

Несмотря на все разнообразие хирургических методов лечения, ни один из них в современных условиях не может считаться «золотым стандартом» [3, 12, 13], так как каждый в отдельности обладает своими преимуществами и недостатками. Геморроидэктомия характеризуется высокой эффективностью в отдаленном послеоперационном периоде и незначительным процентом рецидивов [14–16], но при этом наблюдается выраженный болевой синдром в послеоперационном периоде, который связан с массивным повреждением анодермы, что обуславливает длительный койко-день и период нетрудоспособности. Кроме того, геморроидэктомия может сопровождаться такими серьезными осложнениями, как стриктура анального канала, недостаточность анального сфинктера и формирование длительно незаживающих ран [17–20].

Малоинвазивные методы лечения геморроя позволяют значительно снизить уровень боли в послеоперационном периоде, сократить послеоперационный койко-день, период нетрудоспособности и уменьшить число осложнений [21, 22].

Согласно данным многочисленных исследований [2, 23–25], в настоящее время наиболее эффективным малоинвазивным хирургическим методом лечения геморроя 3–4 стадии является допплероконтролируемая дезартеризация внутренних узлов с мукопексией, воздействующая на все патогенетические факторы заболевания, как и геморроидэктомия [26, 27].

Известно, что на момент выявления нарушения углеводного обмена 50% пациентов сахарным диабетом (СД) страдают ишемической болезнью сердца (ИБС), при этом почти 80% из них умирают от сердечно-сосудистых заболеваний [1]. У пациентов с СД в сочетании с сердечно-сосудистыми заболеваниями нарушения в системе тромбоцитарного гемостаза являются ключевым фактором развития острых ишемических расстройств. По мнению И. З. Бондаренко и соавт. (2012) в данной ситуации происходит вовлечение в патогенез тромбообразования механизмов, ассоциированных с нарушением углеводного обмена: гипергликемии, дефицита инсулина и инсулинорезистентности, метаболических и клеточных нарушений [2]. В ряде клинических исследований указывается сниженная чувствительность к антитромботической терапии у пациентов с ИБС с сопутствующим сахарным диабетом [3], а больные с инсулинпотребностью имеют самую высокую агрегационную активность тромбоцитов [4]. Среди механизмов, участвующих в процессах атеротромбоза, наибольшее значение имеет гиперактивность тромбоцитов [5], а тесная взаимосвязь процессов атерогенеза и тромбообразования в условиях гипергликемиии, дислипидемии и артериальной гипертензии (АГ) патогенетически оправдывает себя длительный прием антиагрегантных препаратов [6, 7]. Несмотря на то, что молекулярные механизмы повышения агрегации тромбоцитов при сахарном диабете на сегодняшний день остаются не вполне изученными, по мнению D. Vorchheimer и соавт. [8], назначение антиагрегантных препаратов позволяет предупредить весь коагуляционный каскад и признано обязательным звеном профилактики и лечения большинства сердечно-сосудистых заболеваний [9], к числу которых Американская кардиологическая ассоциация (American Heart Association, AHA) причисляет и сахарный диабет [10]. Несмотря на существование клинических рекомендаций по антитромбоцитарной терапии у пациентов с СД и АГ [11], остаются нерешенными вопросы применения антитромбоцитарной терапии при сочетании этих заболеваний [12]. С одной стороны, пациентам с АГ низкого и умеренного риска не показан прием антиагрегантов [12]. С другой стороны, основной причиной смерти при АГ являются атеротромботические осложнения. Результаты исследований показали, что применение малых доз ацетилсалициловой кислоты (АСК) у больных с АГ в условиях адекватной гипотензивной терапии приводит к снижению риска развития инфаркта миокарда (ИМ) без повышения риска развития геморрагического инсульта [12, 13]. При этом следует отметить, что до сих пор в литературе отсутствует однозначное мнение о предсказательной роли остаточной реактивности тромбоцитов при антиагрегантной терапии в отношении ближайшего и отдаленного прогноза, значении атерогенной дислипидемии и гликемии как факторов, определяющих эффективность терапии антиагрегантами [14–17]. В ряде исследований было показано, что применение АСК у больных с СД 2-го типа в сочетании с АГ в том же режиме, что и при изолированной АГ без нарушения углеводного обмена, недостаточно угнетает функцию тромбоцитов [5, 11]. Последнее послужило основанием для проведения данного исследования.

Целью настоящей работы было оценить характер агрегации тромбоцитов и выраженность антиагрегантного эффекта препаратов ацетилсалициловой кислоты у пациентов с СД 2-го типа, ассоциированного с артериальной гипертензией.

Материалы и методы исследования

Были обследованы 145 пациентов с СД 2-го типа, ассоциированного с АГ, из которых антиагрегантную терапию препаратами АСК в среднетерапевтических дозах получали 109 пациентов: 45 мужчин (41%) и 64 женщины (59%). Группу сравнения составили 36 пациентов: 11 мужчин (31%) и 25 женщин (69%), не получающих антиагреганты. Инсулинотерапию получали 85% пациентов на фоне антиагрегантов и 95% — не получающих антиагреганты. Все обследуемые были сопоставимы по полу и возрасту, средний возраст пациентов составил 58,65 ± 7,13 года.

В акушерстве и гинекологии заболевания, ассоциированные с вирусом папилломы человека (ВПЧ), остаются одной из важнейших проблем. Это связано с резким ростом инфицированности женского населения данным возбудителем: так, за последнее время число инфицированных женщин в мире увеличилось более чем в 10 раз [1–3].

По данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), ВПЧ является инициирующим фактором в генезе рака шейки матки, а также дистрофических, злокачественных процессов вульвы и влагалища [1–4]. Сочетание рака шейки матки и беременности является самым частым сочетанием беременности с онкологическим заболеванием, составляя 45% [5, 4]. У беременных женщин папилломавирусная инфекция (ПВИ) встречается с частотой 30–60%, а с высокоонкогенным риском — 20–30%. Известно, что ВПЧ способен поражать клетки трофобласта, приводя к спонтанным абортам, может передаваться трансплацентарно от матери к плоду, вызывая папилломатоз гортани и бронхов у ребенка [6–8].

Особенности течения беременности у женщин с ВПЧ изучены недостаточно. Учитывая развитие иммунных изменений при беременности, представляет интерес изучение состояния микробиоценоза и местного иммунитета у беременных с папилломавирусной инфекцией и возможности их коррекции для профилактики прогрессирования заболевания [8–10].

В 2006 г. в США зарегистрирована квадривалентная вакцина с высокой эффективностью в предупреждении инфекции ведущими типами ВПЧ (6/11/16/18). В России Московская область — один из первых пилотных регионов, в котором стала проводиться вакцинопрофилактика ПВИ у девочек-подростков и женщин репродуктивного возраста, однако на сегодняшний день нет убедительных данных о ее влиянии на течение последующей беременности и перинатальные исходы.

Целью настоящего исследования было изучить влияние вакцинопрофилактики ПВИ на течение беременности, состояние местного и общего иммунитета.

Материал и методы исследования

Обследованы 134 беременные женщины, которые были разделены на клинические группы по признакам проведения вакцинации квадривалентной вакциной в анамнезе и клинических проявлений ПВИ: I группа (основная) — 44 беременные, вакцинированные в анамнезе квадривалентной вакциной против ВПЧ (25 из них — в подростковом возрасте и 19 женщин до 27 лет — после лечения ПВИ).

II группа (группа сравнения) — 60 пациенток с ПВИ:

• IIа подгруппа — 30 беременных с клиническими проявлениями ПВИ;
• IIб подгруппа — 30 беременных без клинических проявлений ПВИ.

III группа (контрольная) — 30 здоровых беременных.

Всем беременным проводилось комплексное обследование.

Клинический метод: обследование в соответствии с порядком и стандартами оказания медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам.

Методы идентификации инфектов: микроскопический, бактериологический методы, ПЦР-диагностика (система «Ультра-Люм»).

Иммуноферментный: определение IgA, IgM и IgG в сыворотке крови и IgA, IgM, IgG, и sIgA в вагинальном секрете с помощью тест-систем иммуно-ферментного анализа (ИФА).

Расширенная кольпоскопия: с помощью кольпоскопа Olympus OCS 500 при увеличении в 20 раз по общепринятой методике.

Цитологический метод исследования: исследование мазков экзоцервикса, переходной зоны и цервикального канала методом жидкостной цитологии BDSurePath со скринингом автоматическим анализатором Pointl.

Для оценки функционального состояния плода проводилось сканирование и допплерография с помощью УЗ-сканера Concept/MC, кардиотокография на аппарате Sonicaid Oxford с оценкой по системе W. Fisher.