Тема болевых синдромов настолько часто обсуждаются во врачебном сообществе, что, кажется, не осталось никаких «белых пятен» в этой проблеме. Однако снова и снова мы продолжаем говорить о неэффективности обезболивания, о хронификации боли, о необходимости выбора эффективного и безопасного комплекса лечения. Современная медицина переживает важный этап становления знаний, что выражается в переходе от нозоцентрического к адаптационному подходу в понимании проблемы здоровья и болезни; возникает необходимость целостного рассмотрения человека в единстве его биологических, психологических и социальных свойств, что осуществляется в рамках «биопсихосоциальной» модели боли [1, 2].

Ноцицептивная боль в структуре хронических алгических синдромов занимает одно из первых мест по распространенности и наблюдается практически у всех людей в различные периоды их жизни. По разным литературным данным от 20% до 50% людей повсеместно страдают от хронического болевого синдрома, связанного с поражением опорно-двигательного аппарата [3]. Проведенное широкомасштабное исследование, включавшее 46 394 респондента из Европы и Израиля, показало, что 60% опрошенных страдают хронической болью продолжительностью от 2 до 15 лет, 21% — более 20 лет; из них 40% страдают от боли в суставах, среди которых 42% занимает ревматоидный артрит (РА) совместно с остеоартрозом (ОА).

Несмотря на широкий арсенал медикаментозных средств, призванных облегчить хроническую боль у пациентов, многие больные продолжают испытывать сильнейшие боли в спине и суставах. Например, проведенное широкомасштабное исследование в 27 городах России показало, что из 1504 пациентов с РА 88,8% вынуждены регулярно принимать нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), поскольку испытывают выраженные суставные боли, средняя интенсивность которых составляет 58,1 ± 22,6% по визуально-аналоговой шкале (ВАШ) [4].

Ноцицептивная система представляет собой сложноорганизованную сеть нейронов, отвечающих на повреждающие стимулы и располагающихся в спинномозговых ганглиях и различных структурах центральной нервной системы (ЦНС), начиная от задних рогов спинного мозга, заканчивая корой больших полушарий. Cчитается, что при ноцицептивной боли главными патофизиологическими механизмами являются воспаление и мышечный спазм [5]. Клиническими маркерами ноцицептивной боли считается ее ноющий, тянущий или тупой характер дескрипторов.

Клиническими субстратами ноцицептивной боли является не только воспаление синовиальной оболочки сустава, но и поражение периартикулярных тканей (связок, cухожилий, фасций, мышц). Вовлечение в патологический процесс периартикулярных тканей и связанный с ним болевой синдром могут становиться ведущим клиническим проявлением заболевания. Механизм вовлечения периартикулярных тканей может осуществляться как по дегенеративному, так и по воспалительному пути.

Cущественное значение в формировании хронической ноцицептивной боли имеет поражение мышц, которое клинически может проявиться миопатией/миалгией. Например, в проведенном исследовании V. Agrawal и cоавт. вовлечение мышц в патологический процесс при РА проявляется в 60,9% случаев. Некоторые авторы придерживаются мнения, что поражение мышц изначально связано с локальным спазмом, который представляет компенсаторную реакцию, направленную на ограничение воспаленного участка cустава и окружающих его мышц. При этом происходит стимуляция самих ноцицепторов воспаленных мышц, в спазмированных мышечных волокнах развивается ишемия, вызывающая вазомоторные и нейродистрофические изменения в тканях, что еще больше усиливает активацию ноцицепторов мышц. Cпазмированная мышца становится источником дополнительной болевой импульсации, что ведет к усиливающемуся мышечному спазму, формируется порочный круг боль–мышечный спазм–боль [6–10].