Что такое проба Манту

Итак, туберкулиновая проба, или проба Манту, представляет собой внутрикожную инъекцию, которая должна показать наличие специфического иммунного ответа к туберкулину (важно: эта проба не является прививкой). Что интересно, Манту сертифицирована ВОЗ как основной метод диагностики туберкулеза, и используется во всем мире, а не только в России. И причина этому далеко не только в ее сравнительной дешевизне. К сожалению, придется признать, что в области массового скрининга, когда необходимо выявить максимальное количество потенциально больных, пробе Манту, увы, пока нет равных. И это при всей ее неточности и множестве ложноположительных результатов! Согласно статистике, только реакция на туберкулин дает минимум ложноотрицательных ответов, что является основным требованием для первичной диагностики туберкулеза. А вот другие тесты значительно уступают в этом параметре Манту. Возьмем, к примеру, квантифероновый тест. Он хоть и более специфичен (то есть у него почти 100%-ное отсутствие ошибочных ложноположительных результатов), но менее чувствителен (под чувствительностью понимается эффективность выявления туберкулезных больных, а не носителей). Однако для массовой проверки населения чувствительность теста намного важнее специфичности. Так что, по мнению чиновников ВОЗ, в настоящий момент только проба Манту наилучшим образом справляется с задачей по выявлению всех детей, в организме которых присутствуют любые туберкулезные микобактерии — патогенные и не патогенные, человечьи или бычьи, в любом состоянии — активном или дремлющем (кстати, туберкулиновой пробой ежегодно проверяют не только детей, но и сельскохозяйственных животных). Но на этом ее преимущества заканчиваются. Недостатки же сделали Манту чуть ли не исчадием ада.

Туберкулин

Враг № 1 — это, безусловно, туберкулин (он представляет собой смесь из органических веществ микобактерий туберкулеза, инактивированных различными способами), который, несмотря на свою более чем вековую историю, до сих пор вызывает споры. Большинство исследователей видят в нем неполный антиген. Он способен вызывать ответную реакцию только у людей, «знакомых» либо с человеческой микобактерией, либо с вакциной БЦЖ (M. bovis — бычий тип микробактерии). При этом действие и влияние туберкулина на организм (взаимодействие с иммунной системой) до конца не изучены. Но самое неприятное: реакция на туберкулин по определению носит аллергической характер, поэтому любые подобные заболевания (не забываем, что в силу определенных особенностей дети склонны к аллергиям) могут влиять на результат пробы Манту. Что часто и происходит: папула раздувается, ребенка отправляют к фтизиатру, делают другие тесты или исследования, и… снимают с учета. Но скольких нервов это стоит!

Фенол

Враг № 2 — фенол, входящий в состав туберкулиновой пробы в объеме 0,25 мг. И пусть медики утверждают, что количество этого клеточного яда в пробе минимально, однако кому захочется каждый год вводить в свое чадо токсичное вещество, пусть даже в мизерных дозах?

Побочные реакции

Кроме этого, на введение Манту фиксируется достаточно много негативных реакций, включая летальные, что не добавляет ей народной любви. Статистика еще больше добавляет масла в огонь: по данным за 2011 год эффективность пробы Манту составила 0,1 случай выявленного заболевания на 1000 обследованных детей, что составляет всего 48,1% от общего количества зафиксированных за год больных (ежегодный уровень заболеваемости туберкулезом в РФ колеблется в пределах 1–1,5% от общего количества детей и подростков в возрасте до 17 лет). Эта достаточно низкая эффективность туберкулинодиагностики объясняется, во-первых, перекрестной чувствительностью туберкулина к человеческой и бычьей микробактериям (то есть массовая вакцинация БЦЖ снижает диагностическую чувствительность пробы). Во-вторых, результаты этого кожного теста искажают аллергические и иммунопатологические заболевания, которых в последнее время становится все больше.

Альтернативы пробе Манту

Ближайший конкурент Манту (по крайней мере в России) — Диаскинтест — разработка отечественных ученых. Он тоже представляет собой аллергическую реакцию, но не на туберкулин, а на комбинацию двух специфических белков CFP10/ESAT6, которые присутствуют в штаммах микробактерии туберкулеза человека и отсутствуют в вакцинном штамме БЦЖ (M. bovis) и в штаммах некоторых других непатогенных микобактерий, что делает этот тест более специфичным, нежели Манту. Согласно исследованиям, эффективность Диаскинтеста оценивается примерно в 75% и при этом он более чувствителен, чем квантифероновый тест. Однако:

1. Диаскинтест по определению не чувствителен к микробактерии туберкулеза крупного рогатого скота (M. bovis), которая может вызывать заболевание приблизительно в 5–15% случаев. Также он не работает в отношении некоторых атипичных микобактерий, не вырабатывающих белки ESAT-6/CFP-10, или при вялотекущей инфекции. Поэтому детям с виражом пробы Манту и отрицательным Диаскинтестом показан рентген.


2. В ряде случаев Диаскинтест может быть отрицательным на фоне активного туберкулезного процесса (в начале заболевания/инфицирования) или при остаточных посттуберкулезных изменениях. В таких ситуациях вираж пробы Манту более информативен. Именно по этой причине Диаскинтест часто используется как вспомогательный метод. 


3. Кроме того, некоторые российские медики считают, что Диаскинтест будет отрицательным у многих больных внелегочными формами туберкулеза. Доктор медицинских наук М. Э. Лозовская отмечает: «У 50% детей вираж туберкулиновой пробы, т. е. повторное заражение и ее активация, наступает при отрицательном значении Диаскинтеста». Получается, что он может лишь помочь в диагностике и поиске очагов туберкулеза легких, вызванного микробактерией человечьего типа (кстати, в ситуации, когда туберкулезный процесс повлек за собой даже незначительные изменения в легких, результат Диаскинтеста может быть информативнее Манту).


4. В состав Диаскинтеста тоже входит фенол (250 мкг). 

Квантифероновый тест (речь идет о QFT-GIT) и его аналоги (российская разработка Т-СПОТ.ТБ). Казалось бы, это — прорыв! Наконец-то можно просто сдать кровь из вены, не вводя в организм всякую гадость. Тем не менее, читаем инструкцию: «отрицательный результат теста не исключает инфицирования МБТ (микробактериями туберкулеза) или туберкулеза (имеется в виду болезнь) (…) ложноотрицательные результаты могут быть: 

— в ранние сроки инфицирования; 

— при иммунодефицитных состояниях; 

— у детей < 5 лет; 

— при несоблюдении преаналитических требований».

Так что все разговоры о 100% чувствительность этого теста не соответствуют действительности. По разным оценкам, она колеблется от 68% до 85%. Мало того, этот тест не отличает активности процесса, а лишь показывает, что с вероятностью, скажем, в 85% в организме присутствует микробактерия туберкулеза в активном (заболевание) или латентном (носительство) виде. То есть и квантифероновый тест, и его российский аналог Т-СПОТ.ТБ, тоже являются дополнительными исследованиями.

Какой же вывод?

Меня часто спрашивают: какой все-таки сдать анализ, чтобы быть спокойными насчет туберкулеза? На этот вопрос невозможно ответить однозначно, так как любой тест все равно не даст 100% гарантии, что все хорошо, и место сомнениям остается. Кроме того, по словам кандидата медицинских наук Г. П. Яковлевой (она, кстати, для своей работы считает самой информативной пробу Манту): «Пробы достоверно определяют наличие живой туберкулезной палочки в организме, но отличить «болезнь» от «инфицированности» в каждом случае не могут, в том числе и новые пробы, появляющиеся каждые 5 — 6 лет. Это пока могут сделать только лечащие врачи по клиническим признакам». Туберкулез — достаточно тяжело диагностируемая болезнь и, несмотря на богатство выбора, высокоэффективного и безопасного теста (по крайней мере, для стран с высоким уровнем носительства микробактерии, как Россия) на данный момент не существует.

Главный редактор журнала для родителей Happy People Анна Ремиш