Helicobacter pylori (НР) относится к наиболее частым инфекциям человека. Распространенность этой инфекции в Москве составляет 60,7–88% [1, 2], в Санкт-Петербурге — 63,6% [3], в Восточной Сибири — достигает 90% [4, 5].

Эрадикация (устранение) НР строго рекомендована больным язвенной болезнью желудка и двенадцатиперстной кишки, MALT-лимфомой желудка, атрофическим гастритом, перенесшим резекцию желудка по поводу рака желудка и при первой степени родства с больным раком желудка, кроме того, эрадикация показана при желании инфицированного НР пациента после консультации с доктором [6].

Тактика ведения инфицированных НР без симптомов или с проявлениями функциональной диспепсии, с хроническим неатрофическим гастритом является предметом дискуссии. Ранее считалось, что у таких пациентов абсолютных показаний к эрадикации НР нет. Однако опубликованный в сентябре 2015 г. Киотский консенсус [7] рассматривает хронический гастрит, ассоциированный с НР, как инфекционное заболевание и рекомендует проведение эрадикации, поскольку устранение НР может привести к полному восстановлению слизистой желудка. Напротив, хроническое воспаление при длительном персистировании НР ведет к развитию атрофического гастрита [8, 9] и ряду последующих изменений слизистой оболочки желудка, приводящих к раку (каскад Корреа) [10]. HP является наиболее важным фактором риска рака желудка, ее эрадикация признана наиболее перспективной стратегией снижения заболеваемости раком желудка [11, 12].

Вместе с тем широкое использование антибиотиков для устранения НР сопряжено со значительными проблемами. Среди них снижение эффективности лечения, обусловленное формированием резистентности НР к антибиотикам, применяемым как в схемах эрадикации НР, так и на популяционном уровне [13–16]. В Киотском консенсусе [7] отмечена обеспокоенность по поводу негативного влияния эрадикационной терапии на здоровье человека, в частности, учащение аллергии или ожирения, нарушение состава кишечной микробиоты. Кроме того, значительное увеличение потребления антибиотиков в условиях массовой эрадикации НР неминуемо приведет к росту резистентности иной опасной микрофлоры, несущей угрозу человеку.

В желудке располагается хорошо адаптированное нише-специфическое микробиологическое сообщество. Использование пробиотиков рассматривается в качестве альтернативы или дополнения к эрадикационной терапии или даже в качестве превентивной стратегии [17]. Консенсус «Маастрихт-4» констатировал, что «некоторые пробиотики и пребиотики, добавляемые в схемы эрадикации, демонстрируют многообещающие результаты в снижении частоты побочных эффектов» [18]. Проводятся исследования пробиотических культур различного происхождения. Среди них наиболее перспективными выглядят Lactobacillus reuteri (L. reuteri), обладающие анти-HР-активностью [18]. Было показано, что L. reuteri устойчивы как к кислоте (рН 2,0), так и желчи (4%), оказывают прямое ингибирующее действие в отношении HP, в основе которого выработка бактериоцинов, Н₂О₂ и реутерина. Последний оказывает антибактериальный эффект в отношении Грам(–) и Грам(+) микроорганизмов. Кроме реутерина L. reuteri производит такие мощные антимикробные соединения, как реутерицин 6 и реутециклин, воздействующие на грамположительные бактерии (что может способствовать снижению частоты повреждения микробиоты кишечника в условиях антибактериальной терапии). Отмечено, что L. reuteri уменьшают адгезию НР к эпителиоцитам желудка, обладают антиоксидантной активностью, играют важную роль в стабилизации барьерной функции желудка и уменьшают воспаление слизистой оболочки [17]. Доказана уникальная способность L. reuteri DSMZ17648 специфично связываться с клетками HP, образуя ко-агрегаты, которые выводятся из организма естественным путем, в результате чего происходит снижение уровня колонизации HP в желудке [19].

На базе Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии Московского клинического научного центра с августа 2014 г. по март 2016 г. проведено клиническое исследование, целью которого явилась оценка эффективности и безопасности 28-дневного приема инактивированных клеток пробиотических бактерий L. reuteri DSMZ17648 (Хелинорм) у пациентов с выявленным HP, не имеющих абсолютных показаний для эрадикационной терапии.

Основные задачи исследования:

• оценка динамики обсемененности HP по данным ¹³C-уреазного дыхательного теста при приеме пробиотических бактерий L. reuteri DSMZ17648;
• оценка морфологической динамики степени и стадии гастрита по системе OLGA на фоне лечения;
• оценка динамики клинических проявлений заболевания и частоты нежелательных явлений терапии.

Исследование одобрено решением Локального комитета по этике при МКНЦ № 3/2014 от 4 июля 2014 г.

Материалы и методы исследования

В исследовании принимали участие пациенты в возрасте от 18 до 60 лет с подтвержденным ¹³C-уреазным дыхательным тестом (¹³С-УДТ) наличием HР, подписавшие информированное согласие, одобренное ЛЭК при МКНЦ.

В исследование не включались больные:

1) с выраженным болевым и диспепсическим синдромом;
2) имеющие абсолютные показания для проведения эрадикационной терапии (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, атрофический гастрит, родственники больных раком желудка (первая степень родства), больные раком желудка, больные MALT-лимфомой желудка);
3) принимавшие антибиотики, ингибиторы протонной помпы, Н₂-блокаторы, препараты висмута в течение 30 дней до визита;
4) с новообразованиями;
5) при наличии клинически значимых аллергических реакций в анамнезе;
6) при наличии тяжелых клинически значимых неврологических, сердечно-сосудистых, желудочно-кишечных, печеночных, почечных, иммунных и прочих заболеваний в анамнезе;
7) больные психическими заболеваниями, которые, по мнению исследователя, делают неприемлемым участие пациента в исследовании;
8) беременные и в период лактации;
9) пациенты, склонные к отказу от исследования и выполнения предписаний врача.

Из исследования исключались больные, отказавшиеся от дальнейшего исследования, при ухудшении объективных показателей состояния больного, при появлении заболеваний, требующих приема препаратов, влияющих на оценку эффективности терапии (антибиотики, ингибиторы протонной помпы, Н₂-блокаторы, препараты висмута), при возникновении серьезных нежелательных явлений.

Больные с впервые выявленной в ходе исследования атрофией слизистой оболочки желудка из исследования не исключались, эрадикационная терапия с антибиотиками и последующее наблюдение в соответствии с международными рекомендациями им предлагались по завершении протокола.

Дизайн исследования

Пациенты были разделены на две группы: 1-я группа получала монотерапию препаратом Хелинорм в дозе по 200 мг (1 капсула) в день в течение 28 дней, 2-я группа — по 200 мг (1 капсула) 2 раза в день в течение 28 дней.

Уровень обсемененности НР определялся с помощью ¹³С-УДТ, который проводился до начала приема препарата Хелинорм, через 2 недели и через 4 недели после начала терапии.

¹³С-УДТ состоит в следующем: пациенту предлагается выдохнуть в емкость воздух. Емкость после выдоха сразу закупоривают. Затем он выпивает тестовый раствор (карбамид, обогащенный изотопом углерода ¹³С) и через полчаса выдыхает вновь в другую емкость. При наличии в желудке обследуемого НР мочевина подвергается гидролизу с выделением меченого ¹³С-углекислого газа, который поступает в кровь и выводится из организма через легкие. При отсутствии НР этого не происходит. Изотопный состав углерода в выдыхаемом воздухе оценивается спектрометром (анализатором) до и после приема карбамида с определением отношения ¹³C/¹²С. Вывод о наличии бактерии делается, если изменение этого отношения во второй пробе превышает 2‰.

До начала терапии и по ее завершении проводилась эзогастродуоденоскопия (ЭГДС), забор биоптатов (3 в антральном отделе и 2 в теле желудка) и морфологическое исследование с целью оценки степени и стадии гастрита по системе OLGA (Operative Link for Gastritis Assessment) [20]. Под степенью гастрита понимают выраженность воспаления слизистой оболочки (суммарной воспалительной инфильтрации нейтрофильными лейкоцитами и мононуклеарными клетками) с интегративной оценкой выраженности изменений в теле и антральном отделе желудка. Степень отражает риск развития атрофического гастрита. Под стадией хронического гастрита понимают выраженность утраты железистых структур, характерных для тела и антрального отдела желудка. Стадия отражает риск развития рака желудка [8].

Больные вели дневник, в котором ежедневно отмечали факт приема препарата, оценивали выраженность симптомов по 3-балльной шкале (выраженный симптом — 3; умеренно выраженный симптом — 2; слабо выраженный симптом, проявляющийся время от времени — 1; отсутствие симптомов — 0) и указывали возможные нежелательные явления.

В скрининг было включено 72 пациента с предполагавшимся ранее наличием НР (рис. 1). У 12 из них при ¹³С-УДТ был получен отрицательный результат. Отказался от проведения ЭГДС и выбыл из исследования до начала терапии 1 больной. Получили препарат и начали лечение 59 больных. Средний возраст 45,5 ± 13,2 года. 1 больной во 2-й группе был исключен из исследования перед визитом 3, т. к. при морфологическом исследовании выявлена MALT-лимфома желудка. Через 2 недели терапии ¹³С-УДТ был проведен 49 пациентам. Через 4 недели терапии динамика обсемененности НР по данным 13С-УДТ оценена у 23 больных 1-й группы и 27 больных — 2-й. Морфологическая динамика — у 20 больных — в 1-й группе и 21 пациента — во 2-й группе.

Результаты исследования

Количественная оценка обсемененности H. pylori по данным ¹³С-уреазного дыхательного теста

При сопоставлении количественных данных результата ¹³С-УДТ до терапии и на 14-й день лечения положительная динамика (уменьшение показателя более чем на 1‰) отмечена у 56% больных в 1-й группе и у 54,1% — во 2-й группе, к 28-му дню терапии — у 56,5% пациентов в 1-й группе и у 70,4% — во 2-й (табл. 1).

При оценке динамики обсемененности через 28 дней лечения было отмечено, что в 1-й группе средний показатель не изменился (до лечения 10,2 ± 5,2‰, после лечения 9,9 ± 7,6‰, p = 0,424), в то время как во 2-й группе достоверно снизился (12,2 ± 7,3‰, после лечения 7,9 ± 6,6‰, p = 0,02).

Морфологическая оценка признаков воспаления в гастродуоденальной зоне (по системе OLGA)

При оценке морфологической динамики через 28 дней лечения показано снижение степени гастрита в 1-й группе у 25% больных; во 2-й группе — у 28,6% (табл. 2).

Стадия гастрита III по результатам морфологического исследования была выявлена у 6 больных, IV — у 7. При анализе протоколов ЭГДС отмечено, что лишь у 1 больного со стадией IV описана «слизистая оболочка пестрая, гиперемирована с очагами атрофии». Данный факт демонстрирует настоятельную необходимость широкого внедрения морфологического исследования по системе OLGA в клиническую практику.

Динамика клинических симптомов заболевания

На фоне лечения в 1-й и 2-й группах было отмечено уменьшение доли больных, которых беспокоили симптомы диспепсии — боль в эпигастрии натощак и после приема пищи, тяжесть после приема пищи. Доля больных, которых беспокоила тошнота, не изменилась в 1-й группе, но снизилась во 2-й (рис. 2). Также к 28-му дню лечения отмечено достоверное уменьшение выраженности боли и тяжести, возникающих после еды (табл. 3).

Таким образом, наблюдалось снижение как доли больных с симптомами диспепсии, так и выраженности этих симптомов.

На фоне лечения не было отмечено нежелательных явлений.

Обсуждение

Представленные данные позволяют заключить, что 28-дневный прием L. reuteri DSMZ17648 сопровождается снижением обсемененности слизистой оболочки желудка НР (по ¹³С-УДТ), при этом эффективность зависит от кратности: при приеме 1 раз в день положительная динамика наблюдалась у 51,9% больных, при 2-кратном — у 70,4%. Показано, что у большинства больных 1-й группы, ответивших на лечение, положительный ответ наблюдался уже к 14-му дню терапии. При двукратном приеме наблюдался прирост эффективности к 28-му дню. При этом особо следует отметить, что лишь при двукратном приеме Хелинорма наблюдалось достоверное снижение среднего показателя обсемененности НР (12,2 ± 7,3‰, после лечения 7,9 ± 6,6‰, p = 0,02).

На фоне монотерапии отмечена положительная динамика симптомов диспепсии, как снижение доли больных с симптомами, так и уменьшение их интенсивности. Независимо от кратности приема уменьшение степени воспаления наблюдалось в 25–28,6% наблюдений.

H. Mehling и соавт. (2013) в ходе слепого плацебо-контролируемого исследования у лиц, инфицированных НР, без клинических симптомов заболеваний, показали, что на фоне приема высушенных клеток L. reuteri DSMZ17648 происходило существенное снижение уровня колонизации желудка НР. Уровень обсемененности НР определялся с помощью ¹³C-уреазного дыхательного теста до и через 14 дней приема препарата. Значительное снижение уровня обсемененности НР было выявлено в группе получавших L. reuteri DSMZ17648 (ежедневная доза 2 ? 10¹⁰ нежизнеспособных клеток в два приема — после завтрака и ужина), но не в группе плацебо. Ответ был значительно более выражен при высокой исходной степени обсемененности HР [19].

По данным плацебо-контролируемого исследования, проведенного C. Holz и соавт. (2014) у бессимптомных инфицированных НР (47 пар близнецов и 34 лиц, инфицированных НР), в группе принимавших L. reuteri DSMZ17648 было отмечено выраженное снижение показателя ¹³C-уреазного дыхательного теста (–4,9 ± 7,8, в группе плацебо –0,6 ± 5,3, р = 0,026), отражавшее уменьшение обсемененности желудка НР. Препарат также назначался в два приема — после завтрака и ужина [21].

Наши данные о снижении обсемененности НР при приеме L. reuteri DSMZ17648 сопоставимы с результатами, опубликованными Mehling и Holz, помимо этого нами отмечена положительная клиническая, а в четверти наблюдений — положительная морфологическая динамика. Последний факт заслуживает внимания и, очевидно, требуются дальнейшие исследования для определения предикторов положительного морфологического ответа при монотерапии L. reuteri DSMZ17648, штамма, рассматриваемого в качестве альтернативы эрадикационной терапии или в качестве средства профилактики.

Большая доказательная база накоплена о применении L. reuteri в качестве дополнительного компонента эрадикационной терапии, повышающего эффективность и снижающего частоту нежелательных явлений. Так, в ходе двойного слепого плацебо-контролируемого рандомизированного клинического исследования было показано, что добавление L. reuteri повышает эффективность 14-дневной тройной схемы эрадикации (омепразол 40 мг/сут, амоксициллин 2000 мг/сут, кларитромицин 1000 мг/сут) на 8,6% (74,3% против 65,7% в группе плацебо), уменьшает частоту нежелательных явлений, прежде всего нарушения вкуса и диареи (p = 0,002), дает значимое межгрупповое отличие в приросте качества жизни (опросник GSRS) и уменьшении выраженности воспаления [22].

В другом рандомизированном клиническом исследовании оценивалось влияние L. reuteri на эффективность терапии второй линии (эзомепразол 40 мг/сут, левофлоксацин 1000 мг/сут, амоксициллин 2000 мг/сут — 7 дней). В группе больных, получавших указанное лечение в комбинации с L. reuteri, эффективность составила 80% против 60% в группе плацебо (p = 0,038). Мультивариативный анализ показал, что L. reuteri являются фактором, обеспечивающим эффективность эрадикации: OR = 3,055 (95% ДИ 1,146–8,150, p = 0,026). У больных, получавших L. reuteri, значимо снижалась частота нежелательных явлений, прежде всего тошноты (p < 0,001) и диареи (p < 0,004) [23].

Представленные данные демонстрируют перспективность оценки влияния L. reuteri DSMZ17648 на эффективность и частоту нежелательных явлений схем эрадикации.

Таким образом, показано, что 28-дневная монотерапия L. reuteri DSMZ17648 (Хелинорм) дозозависимо снижает обсемененность слизистой оболочки желудка Helicobacter pylori. Независимо от кратности приема у четверти больных отмечено уменьшение степени воспаления по системе OLGA. К 28-му дню лечения наблюдалось снижение как доли больных с симптомами диспепсии, так и степени выраженности этих симптомов.

Литература

1. Лазебник Л. Б., Васильев Ю. В., Щербаков П. Л., Хомерики С. Г., Машарова А. А., Бордин Д. С., Касьяненко В. И, Дубцова Е. А. Helicobacter pylori: распространенность, диагностика, лечение // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2010; 2: 3–7.
2. Герман С. В., Зыкова И. Е., Модестова А. В., Ермаков Н. В. Распространенность инфекции H. pylori среди населения Москвы // РЖГГК. 2010; 2: 25–30.
3. Барышникова Н. В., Ткаченко Е. И., Успенский Ю. П. Современные аспекты состояния проблемы Helicobacter pylori-ассоциированных заболеваний / В кн.: Гастроэнтерология. Болезни взрослых. Под общ. ред. Л. Б. Лазебника, П. Л. Щербакова. М.: МК, 2011. С. 103.
4. Цуканов В. В., Хоменко О. В., Ржавичева О. С., Буторин Н. Н., Штыгашева О. В., Маады А. С., Бичурина Т. Б., Амельчугова О. С. Распространенность Helicobacter pylori и ГЭРБ у монголоидов и европеоидов восточной Сибири // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. 2009; 19 (3): 38–41.
5. Решетников О. В., Курилович С. А., Кротов С. А., Кротова В. А. Хеликобактерная инфекция в сибирских популяциях // Бюллетень Сибирского отделения Российской академии медицинских наук. 2010; 2: 88–93.
6. Malfertheiner P., Megraud F., O’Morain C. A. et al. Management of Helicobacter pylori infection — the Maastricht IV. Florence Consensus Report // Gut. 2012; 61: 646–664.
7. Sugano K., Tack J., Kuipers E. J., Graham D. Y., El-Omar E. M., Miura S., Haruma K., Asaka M., Uemura N., Malfertheiner P. Faculty Members Of Kyoto Global Consensus Conference. Kyoto global consensus report on Helicobacter pylori gastritis // Gut. 2015; 64 (9): 1353–1367.
8. Бордин Д. С., Машарова А. А., Хомерики С. Г. Хронический гастрит: современный взгляд на старую проблему // Экспериментальная и клиническая гастроэнтерология. 2012; 5: 99–106.
9. Sakaki N., Kozawa H., Egawa N., Tu Y., Sanaka M. Ten-year prospective follow-up study on the relationship between Helicobacter pylori infection and progression of atrophic gastritis, particularly assessed by endoscopic findings // Aliment Pharmacol Ther. 2002; 16 Suppl 2: 198–203.
10. Correa P. Helicobacter pylori and gastric carcinogenesis // Am. J. Surg. Pathol. 1995; 19 Suppl 1: S37–43.
11. IARC Helicobacter pylori Working Group (2014). Helicobacter pylori Eradication as a Strategy for Preventing Gastric Cancer. Lyon, France: International Agency for Research on Cancer (IARC Working Group Reports, № 8). Available from: http://www.iarc.fr/en/publications/pdfs-online/wrk/wrk8/index.php.
12. Бордин Д. С., Бяхов М. Ю., Федуленкова Л. В. «Серологическая биопсия» и скрининг рака желудка // Злокачественные опухоли. 2014; 2 (9): 30–36.
13. Megraud F., Coenen S., Versporten A. et al. Helicobacter pylori resistance to antibiotics in Europe and its relationship to antibiotic consumption // Gut. 2013; 62 (1): 34–42.
14. Graham D. Y., Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance // Gut. 2010; 59 (8): 1143–1153.
15. Wang B., Lv Z. F., Wang Y. H., Wang H., Liu X. Q., Xie Y., Zhou X. J. Standard triple therapy for Helicobacter pylori infection in China: a meta-analysis // World J Gastroenterol. 2014; 20 (40): 14973–14985.
16. McNicholl A. G., Tepes B., Gasbarrini A. et al. Pan-European Registry on H. pylori Management: Interim Analysis // Gastroenterology. 2014; 146 (5): S-395.
17. Delgado S., Leite A. M., Ruas-Madiedo P., Mayo B. Probiotic and technological properties of Lactobacillus spp. strains from the human stomach in the search for potential candidates against gastric microbial dysbiosis // Front Microbiol. 2015; 5: 766.
18. Francavilla R., Lionetti E., Castellaneta S. P., Magista A. M., Maurogiovanni G., Bucci N., De Canio A., Indrio F., Cavallo L., Ierardi E., Miniello V. L. Inhibition of Helicobacter pylori infection in humans by Lactobacillus reuteri ATCC 55730 and effect on eradication therapy: a pilot study // Helicobacter. 2008; 13 (2): 127–134.
19. Mehling H., Busjahn A. Non-Viable Lactobacillus reuteri DSMZ 17648 (Pylopass™) as a New Approach to Helicobacter pylori Control in Humans // Nutrients. 2013; 5: 3062–3073.
20. Rugge M., Correa P., Di Mario F. et al. OLGA staging for gastritis: a tutorial // Dig. Liver Dis. 2008; 40 (8): 650–658.
21. Holz C., Busjahn A., Mehling H., Arya S., Boettner M., Habibi H., Lang C. Significant Reduction in Helicobacter pylori Load in Humans with Non-viable Lactobacillus reuteri DSM17648: A Pilot Study // Probiotics Antimicrob Proteins. 2015; 7 (2): 91–100.
22. Emara M. H., Mohamed S. Y., Abdel-Aziz H. R. Lactobacillus reuteri in management of Helicobacter pylori infection in dyspeptic patients: a double-blind placebo-controlled randomized clinical trial // Ther Adv Gastroenterol. 2014; 7 (1): 4–13.
23. Ojetti V., Bruno G., Ainora M. E., Gigante G., Rizzo G., Roccarina D., Gasbarrini A. Impact of Lactobacillus reuteri Supplementation on Anti-Helicobacter pylori Levofloxacin-Based Second-Line Therapy // Gastroenterol Res Pract. 2012; 2012: 740381.

Д. С. Бордин¹, доктор медицинских наук
И. Н. Войнован
С. Г. Хомерики, доктор медицинских наук, профессор
О. Б. Янова, кандидат медицинских наук
В. А. Ким, кандидат медицинских наук
Е. В. Быстровская, доктор медицинских наук
К. В. Шишин, доктор медицинских наук

ЦНИИГ ГБУЗ МКНЦ ДЗМ, Москва

¹ Контактная информаци: Данный адрес e-mail защищен от спам-ботов, Вам необходимо включить Javascript для его просмотра.