Гиалуроновая кислота — гликозаминогликан (соединение белков и углеводов), входящий в состав соединительной, эпителиальной и нервной ткани. Гиалуроновая кислота является важным компонентом синовиальной жидкости, обеспечивая смазку суставных поверхностей. Впервые гиалуроновая кислота была выделена в 1934 году из стекловидного тела глаза (от греч. hyalos — стекловидный). Она используется в косметологии для ухода за кожей, лечения атрофических рубцов и омоложения кожи.

При остеоартрозе концентрация и размеры молекул гиалуроновой кислоты уменьшаются, поэтому с 1970-х годов в крупные суставы (тазобедренный, коленный) с помощью инъекций вводят высокомолекулярную гиалуроновую кислоту для восстановления свойств синовиальной жидкости. Экзогенная (введенная извне) гиалуроновая кислота встраивается в суставной хрящ, является антиоксидантом и подавляет воспаление.

Полностью механизм действия гиалуроновой кислоты пока не изучен, но в исследованиях на овцах выявлено, что препараты гиалуроновой кислоты с большим размером молекул хуже стимулируют синтез собственной гиалуроновой кислоты, чем препараты с меньшей молекулярной массой. Введенная в суставную полость гиалуроновая кислота начинает ее покидать уже через 2 часа после введения и полностью исчезает в течение 4 дней. Остается загадкой, почему клинический эффект гиалуроновой кислоты длится намного дольше. Тем не менее, не у всех больных уколы гиалуроновой кислоты в сустав бывают эффективны.

Клинический эффект зависит не только от размера молекул в препарате, но и от стадии остеоартроза. На ранних стадиях перспективно применение препаратов с меньшей молекулярной массой для разбавления имеющейся синовиальной жидкости и стимуляции синтеза собственной гиалуроновой кислоты. На поздних стадиях остеоартроза целесообразнее применять высокомолекулярные концентрированные препараты гиалуроновой кислоты для смазки суставных поверхностей.

Внутрисуставное (интраартикулярное) введение часто проводится под контролем УЗИ. Побочные эффекты бывают редко, но возможны. Тяжелых побочных реакций не описано. В основном осложнения проявлялись в виде воспаления (артрит и воспаление вокруг сустава).

Показания и противопоказания

Показания к уколам гиалуроновой кислоты в коленные и тазобедренные суставы:

• неэффективность обезболивания с помощью парацетамола и НПВС,
• противопоказания к использованию НПВС (язва желудка или 12-перстной кишки, высокий риск кровотечения).

Противопоказания:

• признаки кожной инфекции (воспаления) в непосредственной близости от места укола;
• наличие инфекции или сильного воспаления сустава;
• венозный или лимфатический застой на стороне пораженного сустава (тяжелое варикозное расширение вен ног, тромбозы глубоких вен).

Препараты гиалуроновой кислоты

Препараты гиалуроновой кислоты для уколов в сустав обычно содержат ее натриевую соль (натрия гиалуронат). Эти лекарства часто называют протезами синовиальной жидкости. Выпускаются чаще всего по 2 мл, есть по 1 мл, 3 и 6 мл. Средняя стоимость — 3-4 тыс. рос. рублей за 2 мл. Стоимость 1 укола в сустав в Москве в частных медцентрах составляет от 400 рублей до 4 тысяч и более.

Примеры лекарств:

• Гиалган Фидия: раствор 20 мг гиалуроната натрия в 2 мл.
• Суплазин: 20 мг в 2 мл.
• Суплазин 1-Шот: 60 мг в 6 мл.
• Ферматрон: 20 мг в 2 мл.
• Ферматрон: 20 мг в 2 мл.
• Ферматрон Плюс: 30 мг в 2 мл.
• Ферматрон С: 69 мг в 3 мл.
• Синокром протез синовиальной жидкости: 20 мг натрия гиалуроната с молекулярной массой около 1,6 млн Да в 2 мл;
• Синокром мини заменитель синовиальной жидкости: 10 мг натрия гиалуроната с молекулярной массой около 1,6 млн Да в 1 мл;
• Синокром форте заменитель синовиальной жидкости: 20 мг натрия гиалуроната с молекулярной массой около 2,1 млн Да в 1 мл.

Препарат Синвиск содержит гиланы — производные гиалуронана (натриевой соли гиалуроновой кислоты). Выпускается в ампулах по 2 мл.

Препараты гиалуроновой кислоты имеют чаще всего животное происхождение (из петушиных гребней или человеческой пуповины), реже их получают методами генной инженерии (с помощью бактерий).

При коксартрозе

Внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты при коксартрозе (остеоартрозе тазобедренного сустава) применяется с 1984 года, но до сих пор ее ведение не получило достаточной доказательной базы по нескольким причинам: из-за отсутствия рандомизации (случайного распределения пациентов по опытным и контрольным группам, от англ. random — случайный), из-за применения препаратов с разной молекулярной массой и по разным схемам, из-за коротких сроков наблюдения. Пока точно неизвестно, препараты гиалуроновой кислоты какой молекулярной массы лучше всего использовать и какая схема введения внутрь суставов является оптимальной.

Авторы первого рандомизированного двойного слепого исследования 2006 года по применению гиалуроновой кислоты при коксартрозе по схеме «3 раза с интервалом 2 недели» пришли к выводу, что в целом внутрисуставное введение гиалуроновой кислоты дает лишь некоторое клиническое улучшение.

Схемы введения гиалуроновой кислоты при коксартрозе:

• обычно суммарно делают от 3 до 5 уколов в тазобедренный сустав;
• эффективны 2 инъекции в сустав с интервалом в 1 неделю и потом третья через полгода. Боль снижается уже через 2 недели, а эффект сохраняется до года;
• могут применяться повторные внутрисуставные инъекции (по необходимости) с 3-месячными интервалами. Эффект наблюдается уже после первого укола, а с помощью повторных введений (1-2 раза год) благоприятный эффект можно поддерживать длительно.

При гонартрозе

Обычный курс лечения гонартроза (остеоартроза коленного сустава) — 3-5 уколов по 25 мг (2,5 мл) гиалуроновой кислоты с интервалом в 1 неделю.

На III (тяжелой) стадии гонартроза с 4-5 эпизодами гидроартроза (скопление жидкости в суставной полости) в год курс уколов гиалуроновой кислоты нормализуют вязкость синовиальной жидкости независимо от ее исходных значений.

Какие уколы в сустав эффективнее — гиалуронка или гормоны?

Курс из 5 еженедельных уколов гиалуроновой кислоты по 20 мг в коленный сустав при первичном остеоартрозе, по данным биопсии, восстанавливает поверхностный слой хряща и значительно улучшает обмен веществ в хрящевых клетках. В отличие от гиалуроновой кислоты, введение в сустав глюкокортикоидов (метилпреднизолона 3 раза по 40 мг с недельным интервалом) давало гораздо более скромные результаты. Предполагается, что гиалуроновая кислота как-то влияет на обмен веществ внутри хряща, а не только «смазывает» суставные поверхности.

Сравнение внутрисуставных уколов гиалуроновой кислоты и гормонов кортикостероидов (глюкокортикоидов) показывает:

1. в первый месяц их эффект одинаковый;
2. в дальнейшем эффект гиалуроновой кислоты более стабилен и сохраняется длительно (до года), чего нельзя сказать о кортикостероидах.

Метаобзор 2012 года: введение физраствора тоже эффективно

В мета-анализе (анализе многих исследований по одной теме) клинических исследований внутрисуставных уколов гиалуроновой кислоты при гонатрозе, опубликованном в 2012 году (см. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22734561), исследователи пришли к выводу, что эти уколы уменьшают боль на 40-50%. Однако если сравнивать с плацебо (внутрисуставными уколами физраствора), снижающими боль на 30%, то гиалуроновая кислота дает лишь небольшой дополнительный положительный эффект — около 10-20%. Исследователи не смогли сделать вывод, какие именно препараты гиалуроновой кислоты эффективнее снижают боль. Также необходимы дальнейшие исследования, чтобы выяснить, каким образом внутрисуставные уколы обычного солевого раствора тоже дают положительный эффект.

Перспективы гиалуроновой кислоты для лечения суставов

Поскольку внутрисуставные уколы физраствора тоже дают положительный эффект, предложена схема лечения остеоартроза коленного сустава, согласно которой с самой ранней стадии с интервалом в 5-6 месяцев рекомендуется проводить ирригацию (орошение, промывание) внутрисуставной полости с последующим введением в нее гиалуроновой кислоты.

В последние годы производятся комбинированные препараты гиалуроновой кислоты:

• маннитол связывает свободные кислородные радикалы и защищает гиалуроновую кислоту от повреждения, тем самым удлиняя срок действия препарата (вводится однократно или через 2 недели). Препарат Остенил Плюс содержит в 2 мл: натрия гиалуронат 40 мг и маннитол 10 мг.
• кристаллические гормоны кортикостероиды эффективно уменьшают воспаление.

Итальянские исследователи выяснили, что 5 внутрисуставных уколов гиалуроновой кислоты с 1-недельным интервалом дают такой же эффект, что и однократное введение той же дозы.

Перспективно применение гиалуроновой кислоты также при хронических болях в нижней части спины: под контролем УЗИ ее вводили в суставные между верхними и нижними суставными отростками позвонков.

Главное из статьи

1. Гиалуроновая кислота используется в виде уколов в полость крупных суставов для улучшения свойств синовиальной жидкости и уменьшения болей при остеоартрозе. Часто эти препараты называют жидкими протезами (протезами синовиальной жидкости).
2. Эффект длится несколько месяцев (до 1 года). Точный механизм действия гиалуроновой кислоты при внутрисуставном введении пока не выяснен.
3. Подтверждается небольшая польза от введения гиалуроновой кислоты в полость сустава по сравнению с физраствором (плацебо, пустышкой), который тоже дает эффект. Повторные уколы считаются достаточно эффективными и безопасными, чтобы разрешить их в симптоматическом лечении остеоартроза (для снятия симптомов).
4. Сравнительных исследований эффективности уколов гиалуроновой кислоты в сустав пока недостаточно, чтобы сделать однозначный вывод о преимуществе одних препаратов перед другими.
5. Отсутствие или слабый эффект от уколов гиалуроновой кислоты можно ожидать в следующих случаях:
   • возраст старше 65 лет,
   • полная потеря суставной щели (очень запущенный артроз),
   • наличие признаков синовита (воспаления суставной сумки): болезненность, опухание, покраснение, повышение температуры кожи над суставом и др.;
   • выраженное варикозное расширение вен ног или тромбоз глубоких вен.

Читайте также:

• Внутрисуставные и внутримышечные уколы Алфлутопа при остеоартрозе
• Хондропротекторы в лечении остеоартроза: рекомендации пересмотрены
• Чем можно заменить хондропротекторы

Read Full Article