4 этапа акне, о которых не знают пациенты

Прыщи (акне) — это бактериальное воспаление сальной железы и окружающих тканей. Все волосяные луковицы (фолликулы) имеют сальную железу, которая выводит свой секрет (кожное сало) в воронку волосяного фолликула.

Чтобы разобраться, какой эффект можно ожидать от тех или иных лекарств, нужно понять, как образуются прыщи. Типичный механизм развития прыщей (угрей, акне) состоит из 4 этапов (механизмов):

1. Сперва в просвете волосяного канала нарушается отшелушивание плоских роговых чешуек (мертвых эпителиальных клеток кожи) из-за избыточного накопления в них белка филлагрина. Отток секрета сальной железы затрудняется, волосяной канал закупоривается, и образуется комедон.
2. С началом полового созревания под действием мужских половых гормонов (преимущественно тестостерона) усиливается секреция кожного сала, при этом в худшую сторону изменяется качественный состав кожных липидов, что также способствует слипанию плоских роговых чешуек.
3. Закупоренные протоки заселяются бактерией Propionibacterium acnes [пропионибактЭриум Акнэс], поскольку только эта бактерия на коже обожает жиры и способна замечательно расти без кислорода (анаэробно). Бактерии активно размножаются и повреждают стенки волосяного фолликула, что приводит к разрыву стенок, попаданию содержимого в окружающую ткань (дерму) и развитию воспалительной реакции по типу инородного тела. P. acnes выделяет фермент липазу, который расщепляет триглицериды кожного сала до свободных жирных кислот, повреждающих окружающие ткани и вызывающих воспаление.

   

   Propionibacterium acnes под световым микроскопом

   Второй типичной бактерией, обитающей в содержимом акне (особенно гнойных!), является стафилококк (точнее, различные его виды: Staph. аureus — золотистый, St. epidermidis — эпидермальный и т.д.). Бактерий стафилококка много только в больших гнойных прыщах, а во всех остальных угрях количественно всегда преобладают P. acnes.

   

   Стафилококки напоминают гроздь винограда (греч. slaphyle — «гроздь», coccus — «шаровидный»)

   Всё! Остальные бактерии встречаются при акне редко и в малых количествах, если мы не будем чрезмерно вмешиваться с антибиотиками.

4. Воспаление при прыщах вызвано несколькими факторами (справочно):
   • повреждение окружающих тканей свободными жирными кислотами, которые образуются по действием ферментов P. acnes;
   • P. acnes самостоятельно секретирует короткоцепочные жирные кислоты (пропионовую, масляную), которые повреждают клетки кожи и усиливают воспаление. Именно из-за способности вырабатывать пропионовую кислоту бактерия Propionibacterium получила свое название;
   • P. acnes и стафилококк стимулируют синтез цитокинов и других факторов воспаления;
   • перекисное окисление липидов кожного сала, продукты которого также стимулируют воспаление;
   • лейкоциты выделяют ферменты-гидролазы, разрушающие стенку волосяного фолликула, тем самым способствуя контакту кожного сала, свободных жирных кислот, продуктов распада клеток и бактерий с окружающей кожей, что тоже усиливает воспалительную реакцию.

Интересный факт. Ученые установили, что выраженность воспаления обусловлена не количеством бактерий P. acnes в очаге, а чрезмерной реакцией иммунной системы на компоненты кожного сала, которые образуются при жизнедеятельности P. acnes.

Итак, полезно запомнить 4 этапа развития прыщей:

• нарушение отшелушивания отмерших клеток,
• избыточная секреция кожного сала,
• заселение прыщей бактериями Propionibacterium acnes и стафилококком,
• воспаление.

Еще по теме:

Типичная история попыток избавления от прыщей

А теперь я опишу пациента, который месяцами ходит по врачам в попытках избавиться от прыщей и гнойничков. Обычно это девушки 20-30 лет. Из писем картина выглядит так.

Сначала пациенту с гнойными прыщами последовательно назначают несколько антибактериальных мазей и болтушек. Помогает лишь на время лечения, и через 1-2 недели гнойники возвращаются. Дальше внутрь или в уколах назначаются антибиотики из группы пенициллинов или цефалоспоринов — тоже эффект временный. Обеспокоенный пациент начинает подозревать у себя страшное заболевание и не жалеет денег на обследования — от обычных анализов крови и мочи до посева крови на стерильность. В посеве гноя на флору и чувствительность обнаруживают, конечно, стафилококк, потому что обычный посев не выявляет бактерию Propionibacterium acnes, а другие бактерии встречаются относительно редко. Теперь пациента начинают заново пичкать всеми антибиотиками, к которым у стафилококка в анализе была обнаружена чувствительность. К этому времени собственная защитная микрофлора человека изрядно подавлена антибиотиками, и на коже размножаются различные грибки. Пациент, годами страдающий от гнойных прыщей, убеждается в наличии у себя тяжелого иммунодефицита, впадает в депрессию и отчаяние и готов на все: использовать иммуномодуляторы, лечить стафилококк дорогими бактериофагами, колоть стафилококковый анатоксин или аутовакцину, делать аутогемотерапию, лечиться озоном, ультрафиолетовым или даже лазерным облучением крови. В конце какой-нибудь продвинутый дерматолог назначает анализ на демодекоз — выявление угревого клеща (железница угревая, демодекс, лат. Demodex folliculorum), который обязательно выявляется, и вновь продолжается бой и неэффективное лечение переключается на уничтожение клещей, нередко ветеринарными препаратами (человеческих лекарств пока мало). 15 лет назад я сам прошел этот путь в упрощенном варианте.

После длительного лечения мощными противостафилококковыми антибиотиками может возникнуть осложнение — так называемый грам-отрицательный фолликулит, являющийся показателем выраженного дисбактериоза кожи. Это те же гнойные прыщи, но с выявлением нехарактерных для кожи грам-отрицательных кишечных бактерий, что часто ставит в тупик врачей. Обнаруживаются:

• протей (род Proteus),
• энтеробактерии (семейство Enterobacteriaceae),
• псевдомонады (семейство Pseudomonadaceae).

Почему антибиотики не дают стабильный эффект в случае прыщей? Антибиотики действуют только на бактерии, только в период лечения и лишь до тех пор, пока эти бактерии чувствительны к используемым антибиотикам. Например, в 2001 году журнал Eur. J. Dermatol. писал про устойчивость к эритромицину у 95% стафилококка и 52% P. acnes. Антибиотики подавляют чувствительные к ним бактерии, но слабо (лишь косвенно) влияют на воспаление. Таким образом, с помощью антибактериальных препаратов мы действуем только на 3-й и частично 4-й этапы развития прыщей и абсолютно не влияем на два первых ключевых этапа — закупорку протоков отмершими клетками и на избыточную секрецию кожного сала. Фактически мы пытаемся побороть КОНЕЧНЫЕ этапы формирования прыщей (бактерии и воспаление), не борясь с начальными этапами. Это непродуктивная трата времени и ресурсов.

Насчет угревого клеща. У каждого человека на коже в некотором количестве живут Propionibacterium acnes и угревой клещ (демодекс). У 30-50% людей также можно выявить стафилококк. Но пока нет соответствующих условий, эти микробы и клещи мешают жить нам не более, чем пауки в подвале нашего дома. Бактерии Propionibacterium acnes колонизируют закупоренные сальные протоки, потому что любят бескислородные условия и обилие жира. Угревой клещ почти прозрачен, имеет размеры до 0.3-0.4 мм и также питается липидами кожного сала (чем жирнее кожа, тем больше клещей в ней может обитать — до 3 и более в каждой волосяной луковице). Серьезные проблемы клещ демодекс вызывает лишь у лиц с иммунодефицитами и нарушением обмена веществ, часто в пожилом возрасте. А стафилококк полноценно «участвует» лишь на гнойных этапах воспаления. Вывод простой: если мы сможем эффективно повлиять на первые две стадии развития прыщей, то Propionibacterium acnes, стафилококк и угревой клещ нас не побеспокоят. Для них не будет подходящих условий. Они не вымрут от голода, но постоянно будут жить в грусти и печали, не доставляя хозяину никаких проблем.

Гормоны: кто должен пойти к эндокринологу

ТЕСТОСТЕРОН — главный мужской половой гормон (андроген), усиливающий секрецию сальных желез. Образование тестостерона увеличивается при половом созревании, поэтому юношеские угри начинаются у мальчиков с 12 до 18 лет, у девочек с 10 до 17 лет и проходят примерно к 25 годам.

Обратите внимание! Угри, которые возникли или упорно держатся после 25 лет, называются поздними. Например, в возрасте 40-49 лет поздние угри бывают у 5% женщин и 3% мужчин. Это обязательный повод обследоваться у эндокринолога как женщинам, так и мужчинам. Могут быть выявлены генетические отклонения и эндокринные заболевания. Избыток андрогенов у женщин характеризуется типичным сочетанием: угри + облысение + гирсутизм (мужской тип оволосения у женщин с избыточным ростом жестких и длинных волос на подбородке, верхней части груди, спины и живота).

Что следует знать при оценке гормонального статуса:

1. в крови 96-98% общего тестостерона находится в связанном с белками виде и циркулирует вместе с ГСПГ (глобулином, связывающим половые гормоны) и другими транспортными белками. Только 2-4% общего тестостерона является свободным (активным), поэтому бесполезно определять только уровень общего тестостерона (нужно измерять общий + свободный тестостерон или общий тестостерон + ГСПГ);
2. в клетках сальных желез находится фермент 5?-редуктаза (5-альфа-редуктаза), который превращает свободный тестостерон в его активную форму — дигидротестостерон. Именно дигидротестостерон усиливает секрецию кожного сала. У большинства людей с прыщами уровень общего тестостерона остается в норме, однако в 20-30 раз повышена активность 5?-редуктазы, превращающей тестостерон в дигидротестостерон.

Цинк снижает активность 5?-редуктазы и, соответственно, в некоторой степени уменьшает секрецию кожного сала. Дефицит цинка регистрируется у 80% людей с прыщами, поэтому препараты цинка (наружно и/или внутрь) широко используются в комплексном лечении прыщей. Но не обольщайтесь: цинк лишь вспомогательное лечение, в одиночку он малоэффективен.

ПРОГЕСТЕРОН — женский гормон желтого тела яичников, необходимый для правильного протекания всех этапов беременности. Прогестерон также усиливает работу сальных желез, что у женщин приводит к ухудшению состояния с прыщами за 5-7 дней перед менструацией.

Если у женщины выявлено преобладание мужских половых гормонов, эндокринолог может назначить антиандрогены или оральные контрацептивы с антиандрогенным эффектом. Мужчинам антиандрогенные препараты назначаются редко и только по решению эндокринолога.

На эту тему подробнее:

Виды и степень тяжести прыщей

Кратко расскажу, какие бывают прыщи (угри) и как по ним определить приблизительную степень тяжести угревой болезни. От степени тяжести зависит правильный выбор препаратов для лечения.

КОМЕДОН — самая ранняя форма прыщей. Комедоны образуются при чрезмерном накоплении кожного сала в протоке волосяной луковицы. Сперва комедоны являются закрытыми (изолированными от поверхности кожи) и выглядят как белые точки или мелкие узелки диаметром до 1 мм с БЕЛОВАТЫМ содержимым. Комедоны могут конусовидно возвышаться над кожей или находиться в ее толще. Чаще бывают на лбу, носу, подбородке, верхней части спины. Содержимое закрытого комедона при извлечении — беловатое и мягкой консистенции.

Белые точки — закрытые комедоны и милиумы

Позже закрытые комедоны превращаются в открытые. Открытые комедоны выглядят как темные или черные точки из-за окисления аминокислоты тирозин в пигмент меланин под действием кислорода воздуха. Содержимое открытого комедона при извлечении выглядит как стержень (жесткий у поверхности и мягкий в глубоких отделах).

Черные точки — открытые комедоны

Отличия юношеских и лекарственных угрей

Прием некоторых лекарств может привести к появлению лекарственных угрей. Лекарственные угри похожи на юношеские, но отличаются механизмом развития.

Препараты, способные вызвать появление лекарственных угрей:

• глюкортикостероиды — они подавляют иммунную систему;
• андрогены (мужские половые гормоны) — спортсмены-любители и культуристы для ускорения роста мышц нередко принимают анаболические стероиды, запрещенные в профессиональном спорте как допинг;
• оральные контрацептивы — входящие в их состав гестагены (производные прогестерона) обладают некоторым андрогенным эффектом;
• стрептомицин и другие туберкулостатики (лечение туберкулеза);
• препараты лития, йода, брома;
• антидепрессанты и др.

В чем отличия?

Юношеские прыщи:

• начинаются постепенно в возрасте от 12 до 18 лет и протекают длительно,
• возникают на типичных местах (лицо, шея, плечи, верхняя часть груди и спины),
• на коже одновременно видны прыщи разных видов и разной степени давности.

Лекарственные угри (акнеформные заболевания):

• начинаются внезапно (за несколько дней),
• развиваются быстро как реакция на прием лекарственного препарата,
• прыщи присутствуют на нетипичных местах,
• сыпь однообразна (все прыщи на одинаковой стадии развития),
• излечение после окончания приема лекарства.

Стероидные угри у 20-летнего больного после применения кортикостероидов

Грибок, вызывающий прыщи

Как я писал ранее, основная роль в развитии прыщей на коже принадлежит бактериям — стафилококку и P. acnes. Однако на поверхности кожи также живет дрожжеподобный грибок Malassezia furfur [малассЭзиа фУрфур], который раньше назывался Pityrosporum ovale [питироспОрум овАле]. При подходящих условиях этот грибок проникает глубже и активно размножается в устьях волосяных луковиц, секретируя разрушающий жиры фермент липазу и вызывая похожее на акне заболевание Malassezia-фолликулит (слово «фолликулит» означает воспаление волосяного фолликула), а также себорейный дерматит и отрубевидный лишай. Риск размножения этого грибка — еще одна причина не увлекаться антибиотиками для лечения прыщей.

Какие ФАКТОРЫ вызывают Malassezia-фолликулит:

• повышенная температура и влажность, избыточное потение (любые грибы любят, когда тепло и влажно);
• применение антибиотиков (особенно из группы тетрациклина) и/или гормонов кортикостероидов;
• иммунодефицит.

Как ОТЛИЧИТЬ акне и малассезиа-фолликулит? Есть ряд особенностей:

1. акне развиваются медленно и на коже обязательно бывают комедоны, при малассезиа-фолликулите комедоны отсутствуют, и заболевание сразу начинается с воспалительных папул (узелков) и пустул (гнойничков);
2. при акне всегда затронута кожа лица, в то время как для малассезиа-фолликулита более характерно поражение спины и груди, а высыпания на плечах и лице бывают намного реже;
3. для акне зуд не характерен, а для малассезиа-фолликулита кожный зуд — распространенная жалоба;
4. под действием солнечного облучения состояние кожи при акне становится лучше, при малассезиа-фолликулите — ухудшается;
5. при акне эффективны антибиотики, при малассезиа-фолликулите — противогрибковые препараты.

Системные ретиноиды — самое эффективное и опасное лечение акне

Ретиноиды — это вещества, по химическому строению похожие на жирорастворимый витамин А (ретинол).

Каждый человек, который решил избавиться от юношеских прыщей, обязан иметь понятие о ретиноидах, поскольку они действуют на 3 из 4 механизмов образования акне и на сегодняшний день являются САМЫМИ эффективными препаратами для лечения прыщей:

• тормозят ороговение кожи и ослабляют связи между роговыми чешуйками, облегчая их отшелушивание,
• тормозят образование кожного сала и нормализуют его состав (профилактика образования комедонов),
• оказывают противовоспалительный эффект (регуляция активности лейкоцитов).

Эффект ретиноидов намного превосходит пользу от антибиотиков, иммуномодуляторов, пробиотиков и других лекарств, которыми пытаются лечить прыщи.

Одновременно ретиноиды дают самое большое количество побочных эффектов. В первую очередь это касается ретиноидов, принимаемых внутрь. Ретиноиды, которые в виде капсул принимаются внутрь, называются системными. Ретиноиды, которые наносятся на кожу с прыщами, называются наружными (местными, топическими) и значительно безопаснее.

СИСТЕМНЫЕ РЕТИНОИДЫ принимаются внутрь в виде капсул во время еды (желательно с жирной пищей). Они всасываются в ЖКТ, действуют на весь организм и дают много нежелательных реакций, поэтому системные ретиноиды назначаются только в самых тяжелых случаях, когда наружные ретиноиды оказываются недостаточно эффективными. Внимательное чтение инструкции к препарату способно отпугнуть от лечения половину больных с прыщами.

К системным ретинодам относятся 2 препарата:

Адапален — лучший наружный ретиноид для избавления от прыщей

Наружные (топические, местные) ретиноиды наносятся на чистую кожу 1 раз в день перед сном и являются гораздо более безопасными, чем системные, потому что всасываются слабо и создают в крови концентрацию в 30 раз ниже по сравнению с системными ретиноидами (сравнение для Изотретиноина). В отличие от системных, наружные ретиноиды можно применять без контроля дерматолога и без выполнения анализов крови. Например, самый популярный наружный ретиноид Адапален при наружном применении у животных (крысы и кролики) не показал канцерогенного и тератогенного эффекта, но в очень высоких дозах (в десятки раз выше максимально рекомендуемой для человека при местном применении) тератогенный эффект все же возможен. Поэтому Адапален не рекомендуется применять во время беременности.

Перечислю наружные ретиноиды, которые продаются в аптеках России:

1. Адапален — лучший ретиноид для наружного лечения прыщей. Имеет несколько аналогов (дженериков) в виде геля и/или крема 0.1% адапалена (1 мг/г) по 30 г:
   • Дифферин (крем, гель) — цена 680 рос. рублей;
   • Клензит (гель) — цена 550 рублей;
   • Клензит С (гель) — дополнительно содержит антибиотик клиндамицин (Clindamycinum), цена выше на 200 рублей;
   • Адаклин (только крем) — 450 рублей.
2. Изотретиноин:
   • Ретиноевая мазь (мазевая основа малопригодна для лечения прыщей, подробности ниже);
   • раствор Ретасол 0,025% (содержит спирт).

Никотинамид — витамин B-3 против воспаления

Никотинамид (ниацинамид, nicotinamide, niacinamide) — одна из разновидностей витамина B-3 (другие названия: витамин PP, ниацин, никотиновая кислота). Никотинамид отличается от никотиновой кислоты лучшей переносимостью и весьма популярен на Западе, но в России малоизвестен и не назначается для лечения воспалительных прыщей. Именно благодаря витамину B-3 вся группа витаминов B известна эффектом в лечении прыщей. К счастью, никотинамид обладает достаточной стабильностью и слабо подвержен разрушению при хранении и применении.

МЕХАНИЗМ действия никотинамида:

• основной — никотинамид эффективно тормозит воспаление, вызванное Propionibacterium acnes (блокирует рецепторы TLR-2, уменьшая секрецию интерлейкина-8);
• улучшает проницаемость эпидермального барьера кожи;
• слегка снижает секрецию кожного сала.

ЭФФЕКТИВНОСТЬ никотинамида в отношении прыщей

Два клинических исследования на Западе показали, что 4%-ный гель с никотинамидом в лечении прыщей по эффективности равен 1%-ному гелю с антибиотиком клиндамицином и не вызывает формирования устойчивости у бактерий (в отличие от антибиотиков). Установлено, что никотинамид особенно предпочтителен при жирной коже, а для сухой кожи эффективнее клиндамицин. Если вы помните, Propionibacterium acnes расщепляет жиры и выделяет пропионовую кислоту, поэтому на жирной коже эти бактерии очень активны, а никотинамид показывает наилучшие результаты.

Другие эффекты:

• никотинамид обладает противотревожным и противораковым действием;
• предупреждает подавление иммунной системы, вызванное ультрафиолетовым излучением (может добавляться к средства от загара).

При каких прыщах нужен никотинамид?

Если у вас жирная кожа и частенько бывает глубокое воспаление, а лечение гелем адапалена недостаточно эффективно, я очень советую добавить прием никотинамида внутрь в капсулах по 500 мг 1 раз в сутки длительно. Никотинамид хорошо переносится, однако при язве желудка и болезнях печени рекомендуется сперва проконсультироваться у врача. Беременным никотинамид может назначаться только в пределах физиологической потребности (20 мг/сутки), поскольку нет исследований по безопасности его больших доз при беременности.

Как применять никотинамид? Существуют наружные средства с никотинамидом и препараты/БАД для приема внутрь.

Наружных средств с никотинамидом мало, и они дорогие. Например, тюбик с 40 мл некомедогенного крема Hyseac A.I. от Uriage стоит больше 12 евро. При использовании этого крема также нужна защита от солнца, поскольку никотинамид при наружном применении является эффективным отбеливателем кожи и повышает ее чувствительность к ультрафиолету.

Никотинамид слева не только дешевле, но и с замедленным высвобождением (prolonged release) — в крови будет более стабильная концентрация

Я рекомендую принимать никотинамид внутрь в таблетках или капсулах. Это быстро, удобно, эффективно и относительно дешево. Физиологическая потребность в витамине B-3 составляет 20 мг в сутки. Для лечения прыщей никотинамид длительно принимается по 1 капсуле (500-600 мг) 1 раз в день во время или после еды. Этой дозы вполне достаточно, хотя никотинамид, будучи водорастворимым витамином, в течение нескольких часов выводится с мочой и не накапливается в организме. Исследования на добровольцах показали, что прием никотинамид в дозе до 3 г в сутки вполне безопасен. Но есть одна проблема. Никотинамид не производится и не продается в России как монопрепарат в нужных дозировках, хотя в США это популярное средство, которое выпускается многими фирмами. Теоретически можно заменить никотинамид на никотиновую кислоту, но на Западе она не используется для лечения прыщей из-за слишком большого числа побочных реакций (покраснение кожи и прилив крови к голове с ощущением зуда, покалывания и жжения из-за выброса гистамина, снижение АД, увеличение секреции желудочного сока и раздражение слизистой оболочки ЖКТ, нарушение функции печени, повышение уровня сахара в крови). Единственный на сегодня выход — заказывать никотинамид в капсулах по 500 мг в зарубежных интернет-магазинах или привозить его самостоятельно из путешествий. Это не лекарство, а скорее БАД (dietary supplement), и рецепт не нужен. 3-месячный курс ежедневного приема по 500 мг стоит от 10 евро. Никотинамид можно принимать длительно — пока в нем есть необходимость. Беременным разрешается принимать никотинамид только в пределах физиологической потребности, потому что безопасность высоких доз у них не проверялась.

Теперь я кратко расскажу о других препаратах для лечения прыщей.

Цинк снижает секрецию кожного сала

Цинк подавляет фермент 5-альфа-редуктазу, который в клетках сальных желез превращает мужской половой гормон тестостерон в его активную форму. Цинк частично снижает секрецию кожного сала и важен для правильного функционирования иммунной системы . Дефицит цинка выявляется у 80% людей с прыщами. В одиночку цинк малоэффективен в лечении прыщей, поэтому используйте его как вспомогательный препарат. Суточная потребность в цинке около 10-15 мг.

Препараты цинка для приема внутрь:

• Цинктерал (его полный аналог — Цинктерал-Тева): таблетки по 124 мг, содержащие 45 мг цинка. Принимайте Цинктерал 2 раз в неделю во время или после еды, запивая водой (таблетки нужно проглатывать целиком). В инструкции рекомендован намного более частый прием, но избыток цинка вреден. Цена около 1 тысячи рос. рублей за 150 таблеток.
• Цинкит: шипучие таблетки по 44 мг, содержащие 10 мг цинка. Цинкит принимается по 1 таблетке во время еды после растворения в стакане воды. Достаточно 3 раза в неделю. Цена 320 рублей за 20 таблеток.

Дешевле использовать Цинктерал, чем Цинкит.

Азелаиновая кислота против бактерий

Азелаиновая кислота (azelaic acid) вырабатывается известным нам грибком Malassezia furfur, является естественным нетоксичным продуктом обмена липидов и в небольших количествах присутствует в моче людей, поэтому азелаиновая кислота считается самым безопасным средством для лечения прыщей и разрешена при беременности и лактации. Применяется только наружно. Всасывается через кожу и выводится с мочой около 3% дозы.

Главный эффект азелаиновой кислоты — антибактериальное действие на P. acnes и стафилококк. Примечателен факт, что у бактерий НЕ возникает устойчивость к азелаиновой кислоте (в отличие от антибиотиков типа эритромицина или клиндамицина).

Другие эффекты азелаиновой кислоты:

• нормализует процессы ороговения в коже через торможение деления клеток в сальных железах, что связано с уменьшением синтеза клеточных белков. Тем самым азелаиновая кислота замедляет образование комедонов;
• оказывает противовоспалительное действие;
• в концентрации 15-20% азелаиновая кислота успешно борется с гиперпигментацией (осветляет послевоспалительные пигментные пятна).

Азелаиновая кислота — один из редких препаратов против прыщей, которые можно использовать весной и летом в период активного солнца. Ее применение НЕ требует параллельной защиты от ультрафиолета.

Клиническая ЭФФЕКТИВНОСТЬ

Азелаиновая кислота влияет на 3 из 4 механизмов развития прыщей, однако никак не уменьшает секрецию кожного сала, поэтому ее эффективность ниже, чем у местных ретиноидов. Азелаиновая кислота показывает низкую эффективность при невоспалительных комедонах и умеренную эффективность при воспалительных прыщах средней тяжести. Клиническое улучшение наступает в среднем через 2–4 недели лечения. Максимальный эффект развивается через 1,5-3 месяца от начала лечения.

Побочные эффекты

В начале лечения азелаиновой кислотой часто бывает местное раздражение кожи (жжение, покраснение, зуд). При дальнейшем применении побочные эффекты самостоятельно прекращаются. Неприятные ощущения намного чаще бывают от геля, чем от крема (однако крем содержит липиды, которые могут дополнительно забивать поры и без того жирной кожи).

ПРЕПАРАТЫ азелаиновой кислоты (цены на 1 июля 2016):

1. Скинорен
   • гель 15% 30 г — 950 рос. рублей;
   • гель 15% 50 г — 1100 рос. рублей;
   • крем 20% 30 г — 950 рублей;
2. Азелик
   • гель 15% 30 г — 600 рублей;
3. Азикс-Дерм
   • крем 20% 30 г — 600 рублей.

Выгоднее покупать:

• для жирной кожи — гель Азелик (15% 30 г),
• для сухой кожи — крем Азикс-Дерм (20% 30 г).

В Европе выпускаются жидкие препараты 20%-ной азелаиновой кислоты — например, итальянский Verdeoasi Pure complex, который лучше переносится, но стоит дорого (6 евро за 6 мл).

Кому будут полезны препараты азелаиновой кислоты?

Я рекомендую их для замены наружных антибиотиков при воспаленных прыщах и для усиления эффекта наружных ретиноидов (0.1%-ного геля Адапалена). Азелаиновая кислота не способна полностью заменить ретиноиды, поскольку не влияет на избыточную секрецию кожного сала. Азелаиновая кислота разрешена при беременности.

Личный опыт: я не смог приобрести гель Скинорен и некоторое время применял 20%-ный крем Скинорен. В первые разы чувствовалось ощутимое жжение. Небольшой эффект был, но лишний жир из крема перегружал мою и так жирную кожу. Препарат Verdeoasi Pure complex мне понравился больше, однако лечиться им было слишком дорого: даже при строгой экономии и нанесении только на лицо 6 мл едва хватало на 2 недели, а шея и надплечья оставались без лечения. Поэтому я отказался от азелаиновой кислоты в пользу 0.1%-ного геля Адапалена.

Бензоила пероксид против устойчивости к антибиотикам

Бензоила пероксид (перекись бензоила, benzoyl peroxide) является антибактериальным препаратом и сочетает эффекты перекиси водорода и бензойной кислоты (известного консерванта из клюквы). Применяется только местно. Пероксид бензоила эффективно разрушает клеточные стенки бактерий Propionibacterium acnes с помощью образующихся кислородных радикалов (как вы помните, Propionibacterium acnes предпочитает исключительно бескислородные условия). По поводу того, убивает ли пероксид бензоила непосредственно бактерии стафилококка, мнения в англоязычном интернете расходятся.

Важным свойством пероксида бензоила является его способность препятствовать образованию на коже устойчивых к антибиотикам штаммов бактерий (P. acnes и стафилококка). Поэтому если вам с целью лечения прыщей назначен какой-либо наружный антибиотик, и вы не можете его заменить азелаиновой кислотой, старайтесь сочетать применение антибиотика с перекисью бензоила.

Дополнительным свойством бензоила пероксида является отшелушивающий эффект, вызванный тем, что активные формы кислорода повреждают роговые чешуйки кожи. Таким образом, эффективность перекиси бензоила примерно равна эффективности азелаиновой кислоты.

Клиническая ЭФФЕКТИВНОСТЬ пероксида бензоила в лечении прыщей:

• на комедоны — слабая эффективность,
• на воспалительные папулы и пустулы — умеренная.

Эффект развивается медленно: начало — через 1 месяц, стойкое улучшение — через 3 месяца от начала лечения.

ПРЕПАРАТЫ:

• Базирон АС — гель 2.5% и 5% по 40 мг. Цена около 700 рублей.

НЕДОСТАТКИ пероксида бензоила:

1. раздражающее действие на кожу, особенно в начале применения. Рекомендуется начинать лечение с низкой концентрации (2.5%). Пока нет достаточных доказательств, что 5%-ный гель эффективнее 2.5%-ного. 10%-ный препарат можно использовать только на коже туловища и шеи;
2. у некоторых больных из-за повышенной чувствительности возникает контактный дерматит (воспаление кожи), поэтому перед началом лечения рекомендуется нанести гель Базирон АС на небольшой участок на передней поверхности предплечья; если за 48 часов не возникнет зуда и покраснения, гель можно применять на лице;
3. пероксид обесцвечивает волосы и одежду, оставляя на ней пятна;
4. его применение требует параллельной защиты этих участков кожи от ультрафиолета.

Личный опыт: я не применял пероксид бензоила. Некоторое время я колебался, стоит ли попробовать, но боязнь обесцвечивания волос на лице победила.

Почему антибиотики не могут избавить от прыщей

Прыщи (угри, акне) — хроническое заболевание, которое с течением времени затухает самостоятельно: юношеские угри уменьшаются к 25 годам, однако поздние акне у отдельных людей могут быть даже до 60-летнего возраста. А поскольку заболевание хроническое, то от юношеских прыщей нельзя избавиться быстро. Несколько лет может понадобиться поддерживающее лечение. Но это должны быть не антибиотики.

В чем ВРЕД применения антибиотиков для лечения прыщей?

Иммуномодуляторы для людей с прыщами

Указанные в этом разделе препараты лишь помогают уменьшить воспаление. Их эффективность — от слабой до умеренной. Они не влияют на 2 первые стадии развития прыщей, поэтому никогда не смогут избавить вас от прыщей полностью.

Как связаны прыщи на лице с питанием и курением

Раньше считалось (и так учили будущих врачей), что прыщи на коже связаны с патологией печени и ЖКТ. На самом деле связь тут самая минимальная, ведь, к примеру, люди с циррозом печени обычно не страдают прыщами.

Мой многолетний личный опыт показывает, что единственный значимый фактор обострения гнойных прыщей — повышенный уровень сахара в крови. При гнойных угрях как только я съедал какую-либо пищу с сахаром (печенье, конфеты, шоколад и др.), уже через 2-3 часа наступало четкое обострение гнойников. Сахар (глюкоза) является отличной питательной средой для бактерий. При благоприятных условиях клетки стафилококка делятся каждые 30 минут. Если в течение 2 часов будет гипергликемия (высокий сахар в крови), то каждая бактерия стафилококка способна превратиться в 2 ? 2 ? 2 ? 2 = 16 бактерий, а это серьезная нагрузка для иммунной системы. Поэтому о сладостях мне пришлось забыть на несколько лет, а мое питание стало похожим на питание диабетиков (овощи, фрукты, молочные продукты, каши, макароны, картофель, черный хлеб, жиры). Зато я непосредственно убедился, что сахарный диабет всегда осложняет течение гнойно-воспалительных заболеваний.

Для лечения прыщей издавна рекомендуется употреблять пивные дрожжи, которые содержат много витаминов группы B. В 11-м классе я купил на местном пивзаводе 3-литровую банку пивных дрожжей, которые потом 2 недели употреблял. Эффекта не заметил, что легко объяснимо: из всех витаминов группы B только витамин B-3 оказывает положительное действие на воспалительные угри, но в пиве его концентрация мала. Мой совет: не тратьте деньги на пивные дрожжи. Если у вас жирная кожа и бывают глубокие подкожные воспалительные уплотнения, закажите себе в США таблетки никотинамида по 500 мг и принимайте 1 раз в день во время или после еды.

Почему мыло и спирт вредят коже с прыщами

Мыло и спирты подсушивают кожу, поэтому их принято использовать для ухода за жирной кожей. Однако мыло удаляет только наружный слой липидов и лишь часть роговых чешуек, не проникая внутрь волосяных луковиц и не действуя на сальные железы. Обычное твердое мыло ощелачивает и пересушивает кожу, а щелочная среда благоприятна для развития Propionibacterium acnes. Из-за частого использования спиртов и твердого мыла кожа теряет природный блеск, шелушится, краснеет, становится неровной и легко раздражимой, появляется красновато-чешуйчатая сыпь, а сальные железы компенсаторно увеличивают выработку кожного сала.

Для ухода за кожей с прыщами рекомендуется синдетное мыло или гель (так называемое «мыло без мыла» со слабокислой или нейтральной средой pH 5.5-7.0), мицелловые растворы и бесспиртовые тоники. Нельзя использовать очищающие эмульсии (сливки, молочко), поскольку дополнительные липиды способствуют воспалению жирной кожи.

Личный опыт: вместо мыла для умывания лица 1-2 раза в день по совету косметолога использую очищающий мусс от Avene (150 мл за 13 евро, хватает примерно на полгода). Гель Адапалена сделал мою кожу менее жирной и снизил потребность часто умываться.

Читайте по этой теме:

Итоговые рекомендации и стоимость лечения прыщей

Указанные ниже препараты могут использоваться параллельно (одновременно) в течение нескольких месяцев. Перед применением читайте инструкции к лекарствам.

Для ЖИРНОЙ КОЖИ с прыщами

Обязательный препарат:

• наружный ретиноид Адапален — 0.1%-ный гель Клензит. Наносить вечером тонким слоем на чистую сухую кожу с прыщами. В первые месяцы применения при активном солнце понадобится использовать солнцезащитные средства с SPF от 20-30 (лучше выбирать более дорогие некомедогенные). В первый месяц из-за высокой чувствительности кожи Адапален лучше применять НЕ каждый день, далее 2-3 месяца применяйте ежедневно, затем для поддерживающего лечения — несколько раз в неделю по необходимости. Цена упаковки 30 г — 550 рублей.

Для усиления эффекта:

1. никотинамид (витамин B-3) — таблетки по 500 мг ежедневно 1 раз в день во время или после еды. Цена лечения — 3.5 евро в месяц (280 рублей в месяц);
2. цинк — таблетки Цинктерал (или Цинктерал-Тева) по 124 мг по 1 таблетке 2 раза в неделю во время или после еды (проглатывая целиком). Цена лечения — 60 рублей в месяц (с учетом скорости расходования таблеток Цинктерала);
3. азелаиновая кислота — 15%-ный гель Азелик 30 г. Наносить на кожу 1 раз в день утром. Цена лечения — 600 рублей в месяц;
4. бактериальный лизат со стафилококком — ИРС-19. Забрызгивать в каждую ноздрю по чуть-чуть перед сном 2-3 раза в неделю. Применение ИРС-19 лучше начать после 3-недельного курса таблеток Галавита под язык или внутрь. Цена лечения Галавитом равна 800 рублей (2 упаковки по 20 таблеток по 400 рублей). Цена лечения ИРС-19 равна 50 рублей в месяц (флакон ИРС-19 стоит 500 рублей, но его хватает на год или дольше).

Итого: стоимость избавления от прыщей на жирной коже составляет в среднем от 600 до 1500 рублей в месяц (на начало июля 2016 года).

Для НОРМАЛЬНОЙ КОЖИ с прыщами

Базовый препарат:

• наружный ретиноид Адапален — 0.1%-ный гель Клензит.

Для усиления эффекта:

1. азелаиновая кислота — 15%-ный гель Азелик 30 г. Наносить на кожу 1 раз в день утром. Альтернатива — пероксид бензоила;
2. бактериальный лизат со стафилококком — ИРС-19. Забрызгивать в каждую ноздрю по чуть-чуть перед сном 2-3 раза в неделю. Применение ИРС-19 лучше начать после 3-недельного курса таблеток Галавита под язык или внутрь.

Для СУХОЙ КОЖИ с прыщами

Для сухой кожи акне не характерны, т.к. повышенная секреция кожного сала — обязательный компонент угревой болезни. Поэтому лучше показаться дерматологу.

• азелаиновая кислота — 20%-ный гель или крем Азикс-Дерм по 30 г. Альтернатива — пероксид бензоила.

Дополнительно — ИРС-19.

В аптеках Беларуси отсутствуют: наружные ретиноиды, бензоила пероксид, никотинамид, галавит.

В аптеках Беларуси имеются: азелаиновая кислота (Скинорен и дешевый белорусский дженерик Скинонорм), цинк (Цинктерал, Цинкит и др.), ИРС-19, из системных ретиноидов — только Роаккутан по рецепту и в 1.5 раза дороже, чем в России. Гораздо выгоднее привозить из-за границы Акнекутан или Акнетин.

Чем лечить прыщи во время беременности и кормления грудью?

Из-за высокого риска врожденных пороков развития категорически запрещено беременеть за 1 месяц до, во время приема капсул Изотретиноина (Роаккутан и аналоги) и в течение 3 месяцев после. Применение Адапалена во время беременности тоже не рекомендуется, хотя этот препарат из группы наружных ретиноидов относительно безопасен.

Наиболее безопасным у беременных считается применение азелаиновой кислоты и наружное курсовое использование антибиотиков (эритромицин, клиндамицин), хотя исчерпывающих доказательств их безопасности у людей нет до сих пор.

Наружное применение пероксида бензоила предполагается безопасным, однако подтверждающие клинические исследования не проводились. В большинстве инструкций к препаратам пероксида бензоила их применение не рекомендуется во время беременности и лактации. Пероксид бензоила лучше использовать параллельно наружным антибиотикам для профилактики образования устойчивых к антибиотику бактерий.

Итак, при необходимости лечения воспаленных прыщей у беременных лучше применять наружно азелаиновую кислоту (15%-ный гель Азелик 30 г). Запасной вариант — наружное использование антибиотика эритромицина и клиндамицина в сочетании с пероксидом бензоила.

Что такое розацеа (розовые угри)

Розацеа (лат. acne rosacea — розовые угри) являются распространенной возрастной проблемой (до 10% населения), возникают обычно в 30-50 лет у обоих полов (чаще у женщин в период менопаузы) и характеризуются покраснением кожи и расширением мелких кровеносных сосудов на щеках, носу, подбородке или на лбу в виде сосудистых звёздочек или сеточек. На коже появляются папулы (узелки) и пустулы (гнойнички). В дальнейшем покрасневшая кожа отекает и уплотняется. 30-50% пациентов отмечают сухость в глазах, покраснение, резь, ощущение инородного тела.

Возникновению розацеа способствуют: воздействие солнца, жаркая (чаще) или холодная погода, стрессы, ветер, повышенная физическая нагрузка, употребление алкоголя и острой пищи. Большое значение имеет светлая кожа и наследственность (у 30% болели родители). Роль угревого клеща Demodex сейчас оспаривается, поскольку он обитает почти у всех людей.

Источник: http://www.medscape.com/viewarticle/862593

ЛЕЧЕНИЕ розацеа до конца не разработано. По сути лечение состоит из 2 компонентов:

1) лечение воспалительных прыщей (папул и пустул) — с помощью ретиноидов, азелаиновой кислоты, клиндамицина, низких доз доксициклина и других антибиотиков.

В России традиционно назначается метронидазол внутрь (в течение 1-2 месяцев, что дает многочисленные побочные эффекты) или наружно в виде 1-2% геля, в том числе для борьбы с клещом Демодексом. Однако в США метронидазол с такими целями не применяется — установлено, что клещ Демодекс выживает даже при высокой концентрации этого препарата. По другим данным, эффект метронидазола обусловлен его противовоспалительными и антиоксидантными свойствами, ведь препарат не действует на стафилококк и P. acnes. Я немного скептически отношусь к метронидазолу, потому что это антибактериальный препарат с побочными эффектами, который действует лишь на 4-ю стадию акне.

В последние годы появились сообщения об эффективности препарата Пимекролимус (торговое название — Элидел) при розацеа. Пимекролимус подавляет активацию Т-лимфоцитов и синтез воспалительных цитокинов. Наносится на кожу 2 раза в день в виде 1%-ного крема. Однако Элидел дорого стоит (900 рублей за 15 г).

Самое главное из статьи

1. Прыщи (угри, акне) — хроническое гнойное воспаление сальных желез кожи, возникающее с началом полового созревания в 11-12 лет и затихающее к 25 годам. Если после 25 лет прыщи не ослабевают, появляются или усиливаются, нужно проверить гормональный фон у эндокринолога.
2. Типичные места прыщей — лицо, шея, верхняя половина туловища. Если единичные гнойники каждые несколько месяцев появляются на нетипичных местах (ноги, ягодицы), нужно сдать иммунограмму у иммунолога.
3. Наилучший эффект в лечении прыщей дают лекарства, действующие на первые стадии образования акне. Существует 4 стадии развития прыщей: нарушение отшелушивания отмерших клеток, избыточная секреция кожного сала, заселение прыщей бактериями Propionibacterium acnes и стафилококком, воспаление.
4. Самые эффективные препараты для избавления от прыщей — ретиноиды, но они дают много побочных эффектов и запрещены во время беременности. Наиболее эффективный и безопасный препарат для наружного лечения прыщей — 0.1%-ный гель Адапалена (торговое название — Клензит), который можно применять самостоятельно. В первые недели лечения ретиноидами из-за повышенной чувствительности кожи бывает реакция обострения (ретиноевый дерматит). На этот период нужно приостановить лечение и через несколько дней продолжить.
5. Для усиления эффекта Адапалена можно использовать таблетки цинка и никотинамида внутрь, азелаиновую кислоту наружно, ИРС-19 в нос.
6. Старайтесь избегать антибиотиков при лечении прыщей, иначе на коже могут размножиться бактерии кишечной группы (грам-отрицательный фолликулит) или грибки (малассезиа-фолликулит). Как правило, в первое время кожа очень чувствительна к большинству наружных препаратов (жжение, покраснение), но со временем адаптируется.