Иногда у меня спрашивают, как поднять иммунитет и повысить уровень лейкоцитов при лечении опухолей (после курса химиотерапии).

Моя жена проходит сейчас курс химиотерапии, вернее, первый курс закончен, через 10 дней будет второй. Сильно упал иммунитет, лейкоциты и еще там что-то, сказали, кровь стала почти стерильная. Держится температура каждый день 37.5 - 38. Из дома не выходим, боимся. Врачи сказали не дай бог что-нибудь подцепить, вплоть до детального исхода. По поводу онкологии прогноз в целом хороший, но вот смущает иммунитет. Поможет ли Галавит в данной ситуации и можно ли его применять при химиотерапии? Врачи даже витамины не рекомендуют во время химии, мол, чтобы опухоль не стимулировать. Вот хотелось бы услышать ваше мнение.

Галавит здесь вряд ли поможет. Противовоспалительный иммуномодулятор Галавит применяется для профилактики послеоперационных осложнений, в том числе после операций по поводу опухолей. Галавит нормализует функцию клеток иммунной системы, но не может увеличить их количество до нормы. В нашем случае нужен препарат совершенного другого действия. Эта статья имеет справочно-информационный характер, чтобы вы представляли современные возможности восстановления уровня нейтрофилов в крови. Описанные ниже препараты не предназначены для самолечения, они дорогие и могут применяться только под руководством онколога или гематолога.

Что происходит при химиотерапии

Химиотерапия в данном случае — лечение опухолей с помощью лекарственных средств. Многие лекарства, применяемые для лечения злокачественных опухолей, также повреждают здоровые быстро делящиеся клетки, вызывая диарею в кишечнике и нарушая функцию красного костного мозга. Помимо цитостатиков, серьезное нарушение функции костного мозга бывает при лучевой терапии (ионизирующем облучении) важных кроветворных зон — грудины, позвоночника и костей таза.

Действие препаратов для лечения опухолей затрагивает все клеточные линии в костном мозге (эритроциты, лейкоциты, тромбоциты). Из них наиболее короткий период полужизни (6-8 часов) имеют нейтрофилы, поэтому раньше всех подавляется образование гранулоцитов (нейтрофилы + эозинофилы + базофилы). Период полужизни тромбоцитов равен 5-7 дням, поэтому они страдают меньше, чем гранулоциты. Анемия из-за подавления созревания эритроцитов тоже встречается, но обычно она не имеет клинического значения благодаря 4-месячному сроку жизни эритроцитов.

Нейтрофилы — это «солдаты» иммунной системы. Нейтрофилы многочисленны, невелики по размеру, и жизнь у них короткая. Основная функция нейтрофилов — фагоцитоз (поглощение) и переваривание микробов и фрагментов отмерших клеток организма.

Нормы нейтрофилов в крови

В норме от 4 до 9 млрд (? 10⁹) лейкоцитов в литре крови, или 4-9 тысяч (? 10³) на кубический миллиметр (мм³).

Нейтрофилы вместе эозинофилами и базофилами относятся к гранулоцитам (полиморфно-ядерным лейкоцитам, ПЯЛ).

Нормы содержания нейтрофилов (от общего количества лейкоцитов крови):

• нейтрофильные миелоциты — 0,
• юные (нейтрофильные метамиелоциты) — 0 (появляются в крови только при тяжелых инфекциях и отражают их тяжесть),
• палочкоядерные — 1-6% (количество увеличивается при инфекциях),
• сегментоядерные — 47-72%. Являются зрелыми формами нейтрофилов.

В абсолютных цифрах в крови в норме на 1 мм³ должно быть 40-300 палочкоядерных нейтрофилов и 2000-5500 сегментоядерных нейтрофилов.

Лейкопения и нейтропения

Лейкопения — низкий уровень лейкоцитов в крови (ниже 4 тыс./мм³).

Чаще всего лейкопения обусловлена нейтропенией — низким уровнем нейтрофилов. Иногда считают не отдельно нейтрофилы, а все гранулоциты, потому что эозинофилов и базофилов мало (1-5% и 0-1% от всех лейкоцитов соответственно).

Степени нейтропении:

• 0 степень: больше 2000 нейтрофилов на 1 мм³ крови;
• 1-я степень, легкая: 1900–1500 клеток/мм³ — обязательное назначение антибиотика при повышенной температуре не требуется;
• 2-я степень, средняя: 1400–1000 клеток/мм³ — требуется назначение антибиотиков внутрь;
• 3-я степень, тяжелая: 900–500 клеток/мм³ — антибиотики назначаются внутривенно;
• 4-я степень, угрожающая жизни: меньше 500 кл/мм³.

Фебрильная нейтропения (лат. febris — жар) — внезапное повышение температуры выше 38° С на фоне уровня нейтрофилов в крови меньше 500 мм³. Фебрильная нейтропения опасна тяжелыми инфекционными осложнениями и возможным смертельным исходом (риск больше 10%), потому что иммунная система не может ограничить очаг воспаления, и его трудно выявить. А когда очаг воспаления все-таки удается обнаружить, нередко состояние пациента приближается к смерти.

Регуляторные молекулы для лечения нейтропении

В 1980-е годы велась интенсивная работа над разработкой искусственных (генноинженерных) аналогов человеческих молекул, регулирующих рост и размножение клеток крови. Одна из таких молекул получила название Г-КСФ (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор, G-CSF). Г-КСФ в основном стимулирует рост и развитие нейтрофилов, а на развитие других лейкоцитов влияет в малой степени.

Г-КСФ действует на этапе превращения нейтрофильной клетки-предшественника в нейтрофил

К препаратам Г-КСФ относятся:

• филграстим (простой Г-КСФ),
• пэгфилграстим (филграстим, соединенный с полиэтиленгликолем),
• ленограстим (Г-КСФ, соединенный с остатком глюкозы, т.е. гликозилированный).

Из них самый эффективным является пэгфилграстим.

Существует еще ГМ-КСФ (гранулоцитарно-моноцитарный колониестимулирующий фактор), который продавался под торговыми названиями молграмостим и сарграмостим, но сейчас его не используют из-за большего числа побочных эффектов.

Филграстим и Пэгфилграстим

Филграстим и Пэгфилграстим — по сути один и тот же препарат, но Пэгфилграстим дополнительно содержит молекулу полиэтиленгликоля, которая защищает Филграстим от быстрого выведения почками. Филграстим нужно колоть ежедневно (подкожно или внутривенно) на протяжении 11-16 дней до восстановления уровня нейтрофилов, а Пэгфилграстим вводится однократно (при условии, что интервал между курсами химиотерапии составляет не менее 14 дней). Действие Пэгфилграстима примечательно своей саморегуляцией: когда нейтрофилов мало, препарат длительно циркулирует в организме и стимулирует продукцию нейтрофилов. Когда нейтрофилов становится много, они своими рецепторами на поверхности клеток связывают Пэгфилграстим и выводят его из организма.

Препараты Г-КСФ вводятся спустя 24-72 часа после окончания курса химиотерапии, если ожидаемый риск фебрильной нейтропении превышает 20%, в том числе из-за ВИЧ или низкого резерва костного мозга). Известны схемы химиотерапии различных злокачественных опухолей, для которых риск фебрильной нейтропении всегда выше 20%. Если риск ниже 10%, профилактика с помощью Г-КСФ не проводится. При риске от 10% до 20% учитываются дополнительные факторы, например:

• возраст более 65 лет,
• перенесенная ранее фебрильная нейтропения,
• отсутствие антимикробной профилактики,
• тяжелые сопутствующие заболевания,
• плохое общее состояние,
• открытые раны или раневая инфекция,
• недостаточное питание,
• женский пол,
• химиолучевая терапия,
• гемоглобин менее 120 г/л.

Препараты Г-КСФ нельзя использовать перед началом и во время проведения курса химиотерапии, поскольку это приводит к тяжелой тромбоцитопении (уменьшению количества тромбоцитов в крови с увеличением риска кровотечений). Также препараты Г-КСФ нельзя использовать в период лучевой терапии на область грудной клетки, поскольку это подавляет костный мозг и увеличивает риск осложнений и смерти. Эти препараты противопоказаны при остром лейкозе, хроническом миелолейкозе и миелодиспластических синдромах, поскольку могут усилить рост злокачественных клеток крови.

Из побочных эффектов у 24% пациентов бывают боли в костях из-за усиленной работы костного мозга. Как правило, они слабые или умеренные и снимаются обычными анальгетиками (диклофенак, мелоксикам и др.). Описано несколько случаев гиперлейкоцитоза (более 100 тыс. лейкоцитов на мм³), которые завершились без последствий.

Филграстим, ленограстим, пэгфилграстим широко используются на Западе с 1990-х с целью поднять уровень нейтрофилов при лечении опухолей. Препараты Г-КСФ не действуют на саму опухоль, но они в 2-3 раза быстрее восстанавливают уровень нейтрофилов в крови, что позволяет сократить интервалы между курсами химиотерапии и максимально точно выдержать запланированную схему лечения. Например, общая выживаемость пациентов с операбельным раком молочной железы, получивших более 85% запланированной дозы адъювантной химиотерапии по схеме CMF, составила 40%. При дозе меньше 85% выживаемость снизилась до 21%, а с дозой менее 65% не отличалась от таковой у нелеченых больных.

Если препараты Г-КСФ не применяются, приходится дольше ждать естественного восстановления уровня нейтрофилов, а это приводит к ухудшению прогноза, потому что опухоль ждать не будет. Кроме того, применение препаратов Г-КСФ уменьшает расходы на антибактериальную терапию и стационарное лечение.

Несмотря на 20-летний опыт применения этих препаратов, их активное изучение продолжается. Не на все вопросы пока известны ответы, поэтому в инструкции указано, что лечение филграстимом должно проводиться только под контролем врача-онколога или гематолога, имеющего опыт применения таких лекарств.

Торговые названия в России

На момент написания статьи в России были зарегистрированы и продавались в аптеках:

Филграстим (далее цена за 5 флаконов):

• Лейкостим (от 10 до 20 тыс. рос. рублей),
• Нейпоген (от 5 до 50 тыс.),
• Нейпомакс (от 3 до 7 тыс.),
• Теваграстим,
• Зарсио,
• Миеластра,
• Лейцита;

Пэгфилграстим:

• Неуластим (от 30 до 62 тыс. за 1 флакон);

Ленограстим:

• Граноцит 34 (от 15 до 62 тысяч рос. рублей за 5 флаконов).

Таким образом, лечение препаратами Г-КСФ достаточно дорогое и потому недостаточно часто используется в России. Особенно если учесть, что подобный препарат может понадобиться после каждого курса химиотерапии. Обеспеченные россияне предпочитают лечиться за границей, в Германии или в Израиле, где онкологи постоянно применяют весь спектр современных препаратов и методик. Ведь нельзя хорошо владеть инструментом, который ты не применяешь каждый день.

Материал подготовлен на основе статей Современные методы профилактики нейтропении в онкологии (2008 г.) и Практических рекомендаций по назначению колониестимулирующих факторов с целью профилактики развития фебрильной нейтропении у онкологических больных (2015 г.).

Читайте также:

• Как лечить диарею после химиотерапии
• Отличия абсолютного и относительного лимфоцитоза в анализе крови
• Опухоли. Часть 5. Лечение опухолей

Read Full Article